4
ДекРЕКОМЕНДАЦИИ
СОКРАЩЕНИЕ Из- рБ — С-реактивный белок
5-АСК — 5-аминосалициловая кислота
6-МП — 6-меркаптопурин
АБ — антибиотики
АЗА — азатиоприн
ХК — болезнь Крона
ПЗК — воспалительные заболевания кишечника
ГКС — глюкокортикостероиды
ДИ — доверительный интервал
Иара — илеоанальным резервуарный анастомоз
ИФМ — инфликсимаб
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ПХГ — первичный склерозирующий холангит РКИ — рандомизированное контролируемое испытание СР — степень рекомендаций СРР — синдром раздраженного резервуара УД — уровень доказательности
ВК — язвенный колит 1. ВВЕДЕНИЕ Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ВК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из самых серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. Несмотря на то, что по уровню заболеваемости ПЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеванием, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности, во всем мире они занимают одно из
ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Постоянный интерес к ПЗК обусловлен прежде всего тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, их этиология остается неизвестной, а патогенез раскрыт недостаточно .
Язвенный колит (ВК) — хроническое заболевание, которое поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку. Исключение составляет состояние, обозначенный термином «Ретроградный илеит », однако, это воспаление носит временный характер и не является истинным
проявлением ВК.
Распространенность ВК составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс.населения . ежегодный прирост заболеваемости составляет 5-20 случаев на 100 тыс.населения , и этот показатель продолжает увеличиваться (примерно в 6 раз за последние 40 лет).
Социальную значимость ВК определяет преобладание заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста — пик заболеваемости ВК приходится на 20-30 лет, а также ухудшение качества жизни через хронизации процесса, а следовательно, частого стационарного лечения.
Данные рекомендации по диагностике и лечению больных ВК является руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы и Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению язвенного колита, что является главенствующим руководством по лечению ВК в странах Европейского союза.
Данные рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация язвенного колита, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности по общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1). Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины
| уровень | диагностическое | терапевтическое |
| 1a | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня |
Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизуюче когортное исследования по качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1c | Специфичность или чувствительность настолько высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить / установить диагноз |
Исследование «Все или ничего» |
| 2a | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований> 2 уровня |
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2b | Разведывательное когортное исследования по качественным «золотым» стандартом |
Отдельное когортное исследования (включая РКИ низкого качества есть с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
| 2c | нет | Исследование «результатов»; экологические исследования |
| 3a | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше |
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследования по непоследовательным набором или без проведения исследования «Золотого» стандарта у всех испытуемых |
Отдельное исследование «случай- контроль» |
| 4 | Исследование случай-контроль или исследования с некачественным или зависимым «золотым» стандартом |
Серия случаев (и когортного исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
| степени рекомендаций А согласие между собой исследование 1 уровня B согласия между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня C Исследование 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или трудные для обобщения или некачественные исследования любой какого уровня |
||
1.1 Валидазация рекомендаций Данные рекомендации в предыдущей версии были рецензированные независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Проект рекомендаций был повторно рецензируванный независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, пришли к выводу, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. 1.2 Область применения рекомендаций Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках повестки оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала, а также в рамках Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля. 1.3 Код по МКБ-10 К51 Язвенный колит 2. Определение и классификация язвенного колита 2.1 Определение Язвенный колит — хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При ВК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеит ), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер. В обострения (рецидивом, атакой) ВК понимают появление типичных симптомов заболевания в больных ВК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Рано рецидивом называют рецидив, возникший менее чем через 3 месяца после медикаментозно достигнутой ремиссии. На практике признаками клинического обострения является увеличение частоты дефекаций с выделением крови и / или характерные изменения, выявляемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссией ВК считают исчезновения основных клинических симптомов заболевания (УД 5, ср D) 7 и заживления слизистой оболочки толстой кишки. выделяют:
- Клиническую ремиссию — отсутствие примеси крови в кале, отсутствие императивных / ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки
- Эндоскопическую ремиссию — отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при
эндоскопическом исследовании толстой кишки; - гистологического ремиссию — отсутствие микроскопических признаков воспаления.
2.2 Классификация ВК Надлежащая классификация ВК по протяженности поражения, характера течения, тяжести атаки и наличии осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов (УД1b, СР В), а также периодичность скрининга на колоректальный рак (УД2, СР В) .9 Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (Таблица 2.2.1), оценивает протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки (УД5, СР D). Таблица 2.2.1. Монреальская классификация ВК по протяженности поражения10.
| проктит | Впечатления ограничено прямой кишкой |
| левосторонний колит | Впечатления распространяется к левому изгибу толстой кишки (включая проктосигмоидит ) |
| тотальный колит | (Включая субтотальный колит, а также тотальный ВК с ретроградным илеит ) |
По характеру течения выделяют:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
а. С фульминантные началом. б. С постепенным началом. - Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
- Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
а. Редко рецидивирующий (1 раз в год или реже). б. Часто рецидивирующий (2 и более раз в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется: весом текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии Truelove-Witts , как правило, применяются в повседневной клинической практике, и индекс активности ВК (индекс Мейо ; DAI), как правило, применяется в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелые и тяжелые атаки ВК (таблицы 2.2.2 и 2.2.3). Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки ВК в соответствии с критериями Truelove-Witts11.
| Легкая | Среднетяжелая | тяжелая | |
| Частота дефекаций с кровью | <4 | ≥4, если: | ≥6, если: |
| Пульс | нормальные значения | ≤90 уд / мин | > 90 или |
| температура | ≤37,5 ° С | 37,5 ° С или | |
| гемоглобин | ≥105 г / л> | <105 г / л или | |
| СОЭ | ≤30 мм / ч | > 30 мм / ч | |
| Контактная ранимость слизистой оболнкы толстой кишки | Нет | Есть | Есть |
Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки согласно Индексу активности ВК (индекса Мэйо ).
| значение индекса | 0 | 1 | 2 | 3 |
| частота стула | Обычная | На 1-2 / дни больше обычного | На 3-4 / дни больше обычного | На 5 / дней больше обычного |
| Примеси крови в стуле | Нет | прожилки | видимая кровь | преимущественно кровь |
| Состояние слизистой оболочки | норма | Легкая ранимость (1 балл по шкале Schroeder ) | Умеренная ранимость (2 Балли по шкале Schroeder ) | Выраженная ранимость (3 Балли по шкале Schroeder ) |
| Общая оценка состояния врачом | норма | удовлетворительное состояние | Состояние средней тяжести | тяжелое состояние |
| Среднетяжелая и тяжелая атака констатируется при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам от 6 и выше | ||||
Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 2.2.4. и применяется для оценки эндоскопической активности ВК. Таблица 2.2.4. Классификация ВК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder ).
| 0 | 1 (минимальная активность) | 2 (умеренная активность) | 3 (выраженная активность) |
| Норма или неактивное заболевания | Гиперемия, змазанний СОСУДИСТЫЙ рисунок. Контактная ранимость отсутствует | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактное ранимость эрозии | Спонтанная ранимость , язвы |
Классификация ВК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:
- Гормональная резистентность:
а. В случае тяжелой атаки — сохранение активности заболевания, несмотря на в / в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг / кг сутки преднизолона, в течение более 7 дней или б. В случае среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг / кг / сут преднизолона, в течение 4 недель. - Гормональная зависимость:
а. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в течение 3 месяцев от начала лечения; или б. Рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
2.3 Формулировка диагноза
При формулировке диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ВК (см. Раздел «Диагностика»). ниже приведены примеры формулировок диагноза:
- «Язвенный колит, хронический рецидивирующий течение, проктит, среднетяжелое атака».
- «Язвенный колит, хронический непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелое атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия ) ».
- «Язвенный колит, хронический рецидивирующий течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон ».
3. Диагностика язвенного колита
3.1 Клинические диагностические критерии ВК
К основных клинических симптомов язвенного колита относятся диарея и / или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ВК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка.
| Возможны симптомы болезни в анамези | Типичные клинические симптомы при осмотре |
|
|
Примечание: для ВК в отличие от ХК боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидита диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.
| Системные признаки воспаления (синдром ендотоксемы ) | метаболические расстройства |
|
|
Внекишечные проявления ВК
| Аутоиммунные , повьвязани с активностью заболевания: | Аутономни , не связанные с активностью заболевания: | Обусловленные длительным воспалением и иетаболичнимы нарушениями: |
|
|
|
Кишечные осложнения ВК включают кишечное кровотечение, токсическая дилатация и перфорацию толстой кишки, а также колоректальным рак. Поскольку эти осложнения требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в разделах 5.2.2 «Кишечные осложнения ВК» и 5.2.3 « колоректальный рак и рекомендации по скринингу»
3.2 Установление диагноза
Однозначных диагностических критериев ВК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, ср D). Для этого врача необходимо провести:
- Подробное опрос пациента, включающий, в частности, сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотики и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)), курение и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников ( УД 5, ср D);
- Подробный физикальный осмотр, при котором следует оценить частоту пульса, температуру тела, артериальное давление, индекс массы тела, наличие перитонеальных симптомов и признаков токсического
дилатации, осмотр ротовой полости (исключение афтозного стоматита), а также кожных покровов
(Исключение узловатой эритемы и гангренозной пиодермии) , глаз (исключение увеита , иридоциклита и
т.п .) и суставов (УД 5, ср D); - Обзор перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию (УД 5, ср D);
- Обзорную рентгенографию брюшной полости (при тяжелой атаке) (УД 5, ср D):
- Исключение токсического дилатации и перфорации толстой кишки;
- Тотальную колоноскопию с илеоскопией :
- Обязательная процедура для установления диагноза ВК, а также при решении вопроса о колэктомии в случае гормональной зависимости / резистентности;
- При невозможности ее выполнения — ирригоскопия с двойным контрастированием (для оценки
протяженности поражения толстой кишки);
- биопсию слизистой оболочки толстой кишки (УД1b, ср B):
- При первичной постановке диагноза;
- При сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
- При длительном анамнезе ВК (более 7-10 лет) — ступенчатая биопсия (с каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия (УД 3а, СР В); см. Раздел 5.1.3 « колоректальный рак и рекомендации по скринингу» ;
- Заказным стандартом биопсии является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки (УД1b, ср B)
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 3, СР С)
- Анализ кала (УД 2b, ср B):
- Исключение острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита
- Исключение паразитарного колита
- Исследование токсинов А и В Cl.difficile после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала;
- Исследование уровня фекального кальпротектина при первичной дифференциальной диагностики язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения19,20 (УД 2b, ср B)
- Исследование крови:
- Общий анализ крови, СОЭ;
- С-реактивный белок;
- Гемокоагулограмма ;
- Биохимический анализ крови (обязательно печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты)
- Группа крови и резус фактор;
- Общий анализ мочи.
При необходимости дифференциальной диагностики проводят такие дополнительные исследования:
- Магнитно-резонансная томография;
- Компьютерная томография;
- Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;
- Трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;
- Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью;
- фиброгастродуоденоскопия ;
- Капсульная эндоскопия;
- Одно- или двухбаллонная энтероскопия.
С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии внекишечных проявлений ВК и сопутствующих заболеваний может понадобиться консультация:
- Психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п .)
- Эндокринолога (стероидный сахарный диабет, недостаточность надпочечников у больных длительной гормональной терапии)
- Дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п .)
- ревматологии (артропатии , сакроилеит и т.п .)
- акушер-гинеколог (беременность).
Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ВК, однако, специфические эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерны непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, которая начинается в прямой кишке и распространяется проксимальнее , с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ВК лучшим образом отражают телефона ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и язв (УД 2b, СР В). Выявление стойкого сужения кишки на фоне ВК требует обязательного исключения колоректального рака (УД 5, ср D). К микроскопическим признакам ВК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежит слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз , инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки. 3.3 Дифференциальный диагноз
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это группа хронических воспалительных заболеваний кишечника с неизвестной этиологией. ВК входит в группу этих болезней . При подозрении на ВК дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний толстой кишки, которые не относятся к группе ПЗК. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем етапдиференциальнои диагностики проводится верификация клинических диагнозов ВК и ХК, относящихся к группе ПЗК. Таким образом, дифференциальный диагноз ВК проводится с
- Болезнью Крона толстой кишки;
- Острыми кишечными инфекциями:
- дизентерия;
- сальмонеллез;
- кампилобактериоз ;
- иерсиниоз ;
- амебиаз;
- глистных инвазий, паразитозами ;
- Антибиотико -ассоциированный поражениями кишечника ( псевдомембранозный колит , вызываемый
Cl.difficile ) 21; - Туберкулезом кишечника;
- Системным васкулитом ;
- Раком толстой кишки;
- дивертикулитом ;
- Микроскопическими колитом (коллагеновым и лимфоцитарним ) 22;
- радиационный проктитом.
4. Консервативное лечение язвенного колита
4.1 Принципы терапии Лечебные мероприятия при ВК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ВК. Целью терапии является достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) 26 профилактика осложнений ВК, предупреждения операции, а при прогрессировании процесса, а также развития опасных для жизни осложнений — своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ВК достигается только путем удаления субстрата заболевания ( колпроктэктомии ), при достижении ремиссии неоперированных больной должен оставаться на постоянной поддерживающей ( противорецидивной ) терапии. Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.
Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести а такие . 4.2 Проктит.
Легкая и среднетяжелая атака. Терапия заключается в назначении суппозиториев с месалазином (1 — 2 г / сут ) или ректальной пены месалазина (1-2 г / сут) Оценка терапевтического ответа проводится в течение 2 недель (УД1b, СР А). При ответе терапия в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. При неэффективности лечения эффективно подключения ректальных форм ГКС ( суппозиториев с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) (УД5, СР D) 30.
При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия — местное введение месалазина (свечи или ректальное пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (не менее 2 лет) (УД1b, СР А). При неэффективности лечения следует подключить пероральные формы месалазина в дозе 3 — 4 г / сутки (УД1b, ср B) 32. При отсутствии эффекта показано назначение системных кортикостероидов (преднизолон 0,75 мг / кг) в комбинации с азатиоприном (АЗА) 2 мг / кг или 6-меркаптопурин (6-МП) 1,5 мг / кг (УД4, СР C). Местная терапия (свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. При достижении ремиссии, индуцированной с помощью ГКС, поддерживающая терапия проводится по помощи АЗА 2 мг / кг или 6-МП 1,5 мг / кг не менее 2 лет. Тяжелая атака (развивается крайне редко )
Лечение атаки заключается в назначении системных ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг / кг преднизолона в сочетании с местной терапией месалазином или преднизолоном ( суппозитории , ректальное пена) (УД5, СРD). При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится местными препаратами месалазина ( суппозитории , ректальное пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии или в комбинации с пероральным месалазином 1,5-2 г — не менее 2 лет (УД1b, СР А) . При рецидиве , что требует повторного назначения ГКСдодатково назначается АЗА 2 мг / кг (или 6-МП 1,5 мг / кг) и дальнейшая поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами (АЗА или 6-МП) не менее 2 лет (УД5, СР D). 4.3 Левосторонний и тотальный колит. Легкая атака.
Первая атака или рецидив требуют назначения месалазина внутрь 3 г / сут . (Или сульфасалазин 4 г / сут .) В сочетании с месалазином в клизмах 2-4 г / сут . (В зависимости от эндоскопической активности). (УД1а, СР А). Терапевтический ответ оценивается в течение 2 недель. При ответе терапия продолжается до 6-8 недель. При отсутствии эффекта от местных и пероральных препаратов 5-АСК целесообразно подключение ректальных форм ГКС (клизмы с суспензией гидрокортизона 125 мг х 1-2 раза в сутки) (УД1а, СР А). Отсутствие ответа на терапию пероральной 5-АСК в сочетании с местным лечением, как правило, является показанием к назначению системных ГКС (см. Ниже).
При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится с помощью приема месалазина 1,5 г / сут36. Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г 2 раза в неделю ( т.н. . «Терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии (УД1b, СР А). Допустим назначения сульфасалазина (3 г) вместо месалазина (УД1b, СР А). 4.4. Левостороннее и тотальный колит. Среднетяжелая атака. При первой атаке или рецидиве необходимо назначение месалазина в таблетках 4-5 г / сут . в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г / сут . (В зависимости от эндоскопической активности) 37 (УД1а, СР А). Терапевтический ответ оценивается в течение 2 недель. При ответе терапия пролонгируется до 6-8 недель. При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия месалазином 1,5-2 г / сут . внутрь + месалазин в клизмах по 2 г 2 раза в неделю (УД1b, СР А). Допустим назначения сульфасалазина 3 г / сут . вместо месалазина (УД1b, СР А). При отсутствии эффекта от 5-АСК показано назначение системных стероидов в дозе, эквивалентной 1 мг / кг преднизолона в сочетании с АЗА 2 мг / кг или 6-МП 1,5 мг / кг (УД1b, СР C). При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится с помощью АЗА 2 мг / кг / сут . или 6-МП 1,5 мг / кг не менее 2 лет (УД1a, СР А). При отсутствии эффекта от системных стероидов в течение 4 недель показано проведение биологической терапии ( инфликсимаб 5 мг / кг 0, 2, 6 неделях) в сочетании с АЗА 2 мг / кг или 6-МП 1,5 мг / кг (УД1a, СР А ). Поддерживающая терапия проводится с помощью АЗА (или 6-МП) в сочетании с приемами инфликсимаба каждые 8 недель (УД1b, СР А) в течение не менее 1 года.41 при невозможности пролонгированного использования инфликсимаба , поддерживающая терапия проводится только тиопурин , в случае непереносимости тиопурин — инфликсимабом в виде монотерапии (УД5, СР D). 4.5. Левостороннее и тотальный колит. Тяжелая атака.
При тяжелом обострении заболевания, сопровождающегося диареей более 5 раз в сутки, тахикардией более 90 ударов в минуту, повышением температуры тела свыше 37,8 ° С, анемией менее 105 г / л, больной ВК должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар с последующим обязанности » язковим наблюдением специалистом-гастроэнтерологом и фахивцем- колопроктологии (УД 5, ср D). При тяжелой атаке ВК необходимо проведение следующих мероприятий:
- Введение ГКС: преднизолон 2 мг / кг / сут;
- Местная терапия клизмами с месалазином 2-4 г в сутки или гидрокортизоном 125 мг / сутки
- Инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация ( гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсического дилатации ободочной кишки);
- Коррекция анемии ( гемотрансфузии при анемии ниже 80 г / л, далее — терапия препаратами железа, преимущественно — парентеральный )
- Эндоскопическое исследование толстой кишки при поступлении больного следует выполнять без подготовки, поскольку ее проведение повышает риск токсического дилатации;
- Подключение дополнительного энтерального питания у истощенных пациентов. полностью парентеральное питание и / или временное ограничение приема пищи внутрь нецелесообразно ;
- При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию — назначение антибиотиков (УД5, СР D):
- 1 линия — метронидазол 1,5 г / сутки + фотохинолоны ( ципрофлоксия , офлоксацин )
- 2 линия — цефалоспорины в / в 7-10 дней .
Продолжение гормональной терапии более 7 дней при отсутствии эффекта нецелесообразно. При клиническом через 7 дней показан перевод пациента на прием ГКС внутрь: преднизолон 1 мг / кг или метилпреднизолон 0,8 мг / кг с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона или 4-8 мг метилпреднизолона в неделю (в течение первых 5-7 дней комбинировать с дополнительным в / в введении преднизолона 50 мг / сут .) (УД2b, ср B). Следует помнить, что суммарная продолжительность курса ГКС не должна превышать 12 недель. При снижении дозы стероидов до 30-40 мг в качестве поддерживающей терапии следует подключить месалазин в дозе 3 г.
При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится с помощью 1,5 — 2 г приема месалазина в течение 2 лет. допустим назначения сульфасалазина 3 г вместо месалазина (УД1b, СР А). При отсутствии эффекта от стероидной терапии через 7 дней показана терапия «второй линии», которая включает следующие варианты лечения:
- Биологическая терапия инфликсимабом 5 мг / кг (введение в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 недели) (УД1a, СР А) 45,46 или
- Введение циклоспорина А в / в или внутрь 2-4 мг / кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови (УД1a, СР А).
При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая терапия проводится с инфузиями каждые 8 недель в течение не менее 1 года (УД1b, СР А) в комбинации с АЗА 2 мг / кг (или 6 МП 1,5 мг / кг) (УД2a, СР B). При эффекте от терапии циклоспорином А через 7 дней необходимо перейти на прием АЗА 2 мг / кг в комбинации с пероральным циклоспорином (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель. Поддерживающая терапия проводится пероральным циклоспорином в течение 3 месяцев до момента достижения терапевтической концентрации АЗА. дальнейшую поддерживающую терапию проводят с помощью АЗА 2 мг / кг в течение не менее 2 лет (УД 2b, СР В). При отсутствии ответа на 2-й инфузии инфликсимаба или 7-дневный терапии циклоспорином А необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения. 4.5.1 Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке ВК
Совместное наблюдение пациента опытным гастроэнтерологом и опытным колопроктологии остаются ключевым условием безопасного ведения тяжелой атаки ВК. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях оказывается эффективным, есть данные, указывающие, что задержка в проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на результате лечения больного, в частности, увеличивая риск операционных осложнений52. Большинство исследований предикторов колэктомии проведены до широкого применения биологической терапии и циклоспорина и позволяют прогнозировать эффективность ГКС, а не инфликсимаба и иммуносупрессоров :
- 55% 53;
- Если на 3 день гормональной терапии частота стула превышает 8 раз / сут или составляет от 3 до 8 раз / сутки и при этом уровень С- рБ превышает 45 мг / л, вероятность колэктомии составляет 85% ( т.н. . «Оксфордский индекс») ;
- На 3 день можно определить «Шведский индекс» по формуле: частота стула × 0,14 × уровень С- рБ . Его значение 8 и более повышает вероятность колэктомии до 75%;
- Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки при поступлении, а также при отсутствии более 40% уменьшение частоты стула за 5 дней в / в гормональной терапии ;
- Наличие глубоких язв толстой кишки (на фоне которых остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков») повышает риск колэктомии к 86-93%.
Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по разным данным колеблется от 25% до 80%, что может объясняться различиями в эффективности препарата у отдельных пациентов. исследования, посвященные прогнозированию эффективности биологической терапии, остаются ограниченными, однако, установлено:
- Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентными тяжелой атаке ВК уменьшается с возрастом , при наличии тотального поражения толстой кишки60, а также при выраженной гипоальбуминемии , уровне гемоглобина менее 95 г / л и уровне С- рБ более 10 мг / л на момент первого введения инфликсимаба .
- Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к
антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке ВК. - Наличие крупных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки при колоноскопии в начале терапии инфликсимабом с 78% точностью прогнозирует ее дальнейшее неэффективность .
У пациентов с высоким риском колэктомии следует принимать индивидуальное решение о проведении терапии «второй линии» с помощью циклоспорина или инфликсимаба или о хирургическом лечении непосредственно после неэффективного курса в / в ГКС. 4.6 Профилактика осложнений терапии. При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:
- Постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены — строго обязательно;
- Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель
- Обязательный является одновременный прием препаратов кальция, витамина D, ингибиторов протонной помпы;
- В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.
При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии необходимо следующее:
- Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра — скрининг на туберкулез (Рентгенография органов грудной клетки, квантифероновий тест, при невозможности его проведения — проба Манту , Диаскин -тест)
- Биологическая терапия требует строгого соблюдения норм и графика ввода (нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности)
- На фоне терапии иммуносупрессоров обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Профилактика оппортунистических инфекций
К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся:
- Прием лекарственных средств: азатиоприн , внутривенная гормональная терапия 2 мг / кг или перорально более 20 мг в день в течение более 2 недель, биологическая терапия;
- Возраст старше 50 лет;
- Сопутствующие заболевания: хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет.
В соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ПЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактики. необходимым минимумом вакцинопрофилактики являются:
- Рекомбинантный вакцина против HBV;
- Поливалентная инактивированная пневмококковой вакцины;
- Трехвалентное инактивированная вакцина против вируса гриппа.
Для женщин до 26 лет при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.
5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ лечения язвенного колита
5.1 Показания для хирургического лечения. Показаниями к хирургическому лечению ВК служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможности ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения ВК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечная кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения . 5.1.1. Неэффективность или невозможности продолжения консервативной терапии
О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют (см. Раздел 2.2):
- гормональная резистентность
- гормональная зависимость
Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть с помощью биологических препаратов и / или иммуносупрессоров ( азатиоприн , 6-меркаптопурин) в 40-55% случаев66,67, а при гормональной резистентности назначения циклоспорина А биологической терапии позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев68,69 . Однако, у части больных с высоким риском осложнений и неэффективности консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или в зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения биологических препаратов или иммуносупрессоров . Подробно этот вопрос описан в разделе «4.5.1. Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке ВК ». 5.1.2. Кишечные осложнения ВК К кишечным осложнениям ВК, что требует хирургического лечения, относятся:
- Кишечное кровотечение , наличие которого констатируют при потере более 100 мл крови / сутки по данным объективных лабораторных методов ( сцинтиграфия , определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидним методом) или при объеме каловых масс с визуально определяется примесью крови более 800 мл / сут. Косвенно о кишечное кровотечение свидетельствует прогресуючезниження уровня гемоглобина на фоне адекватной терапии, однако, четкие пороговые значения для снижения его уровня, свидетельствуют о кишечное кровотечение, не определены. при развитии данного осложнения показана экстренная операция.
- Токсическая дилатация обидковои кишки (токсический мегаколон ), представляющий собой не связано с обструкцией розшириння обидковои кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалеемия , подготовка кишки к колоноскопии с помощью осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствуют внезапные сокращения частоты стула на фоне имеющихся диареи , вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, знаження АД).
- При развитии токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии показана экстренная операция;
- Если токсическая дилатация оказывается у пациента, ранее не получал полноценной лекарственной (в первую очередь гормональной) терапии, возможно консервативное лечение: в / в. ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг / кг преднизолона / сутки, инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол 1,5 г / сутки в / в при отсутствии положительной динамики (нормализации диаметра кишки) в течение суток показана колэктомия .
- Перфорация толстой кишки, является наиболее опасным осложнением ВК с почти 50%
смертностью. При обнаружении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R- графии ) показана экстренная колэктомия .
5.1.3. Колоректальный рак и рекомендации по скринингу У больных с длительным анамнезом ВК существенно повышен риск колоректального рака, обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. на вероятность развития рака влияют следующие факторы:
- Продолжительность анамнеза ВК: риск колоректального рака составляет 2% 10-Летем, 8% — при 20-летнем и 18% — при 30-летнем анамнезе70;
- Начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может только отображать продолжительность анамнеза и не быть независимым предикторов колоректального рака;
- Протяженность поражения: риск наиболее повышенный у пациентов с тотальным ВК, в то время как в пациентов с проктитом риск отличается от среднего в популяции;
- Наличие первичного склерозирующего холангита ;
- Семейный анамнез колоректального рака;
- Тяжелые обострения ВК в анамнезе или непрерывное течение ВК. Следствием высокой активности ВК может быть воспалительный полипоз , который также является фактором риска развития колоректального рака.
В целом, скрининг колоректального рака у больных ВК следует начинать после 6-8 лет от дебюта заболевания. У пациентов, страдающих ПСХ, регулярное контрольное обследование следует начать раньше в связи с высоким риском рака. Пациенты с поражением, ограниченным прямой кишкой, могут наблюдаться с той же периодичностью, что и здоровые люди при условии, что прошел или активное воспаление проксимальнее прямой кишки исключено при эндоскопическом исследовании и биопсии других отделов кишки. Частота рутинных эндоскопических исследований диктуется степенью риска, оценивается при колоноскопии через 6-8 недель после начала ВК (см. Таблицу 5.1.3) Таблица 5.1.3. Определение риска колоректального рака у больных ВК (по данным колоноскопии через 6-8 лет от дебюта заболевания)
| Tотальний ВК | Низкий риск — 0-2 фактора риска Высокий риск — 3-4 фактора риска |
| Сохраняется воспаления (по данным эндоскопического / гистологического исследования) | |
| Семейный анамнез колоректального рака | |
| воспалительный полипоз | |
| При высоком риске скрининговая колоноскопия проводится каждые 1-2 года, а при низком риске — каждые 3-4 года | |
Контрольная колоноскопия должна проводиться в условиях хорошей подготовки кишки и, желательно, в период ремиссии, поскольку активное воспаление затрудняет выявление дисплазии . Для скрининга неопластических изменений слизистой оболочки используются два подхода:
- Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоскопии в белом свете). Такой подход не исключает обязательной биопсии всех подозрительных образований;
- При должной квалификации эндоскописта и наличии эндоскопа с высоким разрешением — хромоэндоскопия с прицельной биопсией участков, подозрительных на неоплазию.
Результаты скриниговых биопсии влияют на тактику дальнейшего лечения и наблюдения:
- Дисплазия высокой степени, что оказывается в неизмененной слизистой оболочке (т.е. не в пиднятихутвореннях ), является абсолютным показанием к колэктомии . Наличие дисплазии должно быть подтверждено вторым независимым патоморфологом .
- При дисплазии легкой степени в неизмененной слизистой оболочке (не в поднятых образованиях) решение принимается индивидуально: следует обсудить возможность колэктомии , но приемлемым может быть продолжение регулярного эндоскопического скрининга с сокращением интервала между исследованиями до 1 года.
- Если проксимальнее зоны поражения (которая определяется при эндоскопическом / гистологическом исследовании) оказывается аденоматозная полип, то может быть выполнена стандартная полипэктомии с последующим рутинным наблюдением.
- Наличие полипа с дисплазией в области толстой кишки, пораженной ВК, не является показанием к колэктомии при условии, что его гистологическое строение соответствует аденоме и признаки дисплазии отсутствуют в окружающей неизменной слизистой оболочке или где-нибудь в кишке, а также в краях удаленного полипа.
5.2 Виды хирургических вмешательств У большинства больных ВК современная консервативная терапия позволяет контролировать течение
воспалительного процесса, однако в 10% -30% больных в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленного на удаление толстой кишки . К началу 1980-х годов стандартом хирургического лечения была колпроктэктомии с илеостомией , несмотря на эпизодическое использование илеоректального анастомоза. За последние 20 лет новым золотым стандартом стала восстановительно -пластичная операция — колпроктэктомии с илеоанальным резервуарным анастомозом ( Иара ). При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни : средняя частота дефекации после формирования Иара составляет от 4 до 8 раз в сутки , а суточный объем полуоформленные / жидкого стула составляет около 700 мл в сутки (по сравнению с 200 мл / сутки у здорового человека). Таблица 5.2. Методы хирургического лечения ВК
| С формированием постоянной илеостомы | С восстановлением дефекации через задний проход | ||
|
С формированием Иара, в 2 этапа: | С формированием Иара, в 3 этапа: | * Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (в исключительных случаях) |
|
|
||
5.3 Выбор вида хирургических вмешательств
Проведение восстановительно пластические операции с формированием Иара , несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функциональный результат операции и увеличивают риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара в 3,5-10% больних82,83, 84. 5.3.1. Факторы, влияющие на возможность формирования Иара
Несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний после 65 лет, именно хирургическое вмешательство с формированием Иара у лиц старшего возраста безопасно и еффективно85. Однако функция анального содержания, которая играет ключевую роль для нормального функционирования Иара , очевидно, ухудшается в старшем возрасте86. Кроме того, у пожилых пациентов чаще развиваются осложнения, в частности резервуаров и стриктуры анастомоза . В то же время, любой определенный возрастной порог для отказа от формирования Иара НЕ визначений.Формування Иара на 30-70% повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с ВК (УД 3b, СР В), вероятно, за счет передающихся половым путем с привлечением маточных труб. планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями в формированию Иара , однако, пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения ( см.ниже ). В примерно 10% пациентов с колитом даже при изучении операционного материала, полученного при колэктомии , не удается провести дифференциальный диагноз между болезнью Крона (БК) и ВК, в связи с чем им выставляется диагноз недифференцированного неспецифического колита (ННК). Решение о формировании Иара в таких случаях принимается индивидуально, при этом пациент должен быть предупрежден о рисках неэффективности восстановительно пластические операции и других осложнениях, связанных с ХК. Очевидными противопоказаниями к формированию Иара служат рак толстой кишки и выраженная недостаточность анального сфинктера. 5.3.2. Двух — и трехэтапной хирургическое лечение с формированием Иара
Этапное лечение (с колэктомию на первом этапе) рекомендуется в случаях тяжелой атаки у пациентов, не ответивших на консервативное лечение (УР4, СР С), или если пациент принимает 20 мг преднизолона в течение более чем 6 недель (УР4, СР С). Субтотальная колэктомия с илеостомией устраняет интоксикацию, обусловленную колитом, что позволяет улучшить общее состояние больного, восстановить метаболизм, а изучение операционного препарата также позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона. Субтотальная колэктомия является относительно безопасным вмешательством даже у пациентов в критическом состоянии94,95,96, при этом, при достаточной квалификации хирурга безопасен и проведения минимально инвазивных или лапароскопических операций97,98. 5.3.3. илеоректального анастомоз99,100,101
Формирование илеоректального анастомоза не приводит к исцелению пациента и не исключает возможность рецидива воспаления в прямой кишке и развития рака. Данная операция при ВК может выполняться только в исключительных случаях у женщин, планирующих беременность. Обязательным условием является согласие пациентки на регулярное обследование прямой кишки с биопсией слизистой оболочки102,103 (см. Раздел 5.1.3 «Скрининг колоректального рака»).
5.4. Особенно хирургического вмешательства при формирования Иара
Реконструктивно пластические операции с формированием Иара при ВК должны выполняться в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный результат таких операций существенно зависит от квалификации хирурга (в частности, от числа проведенных аналогичных вмешательств ) (УР 4, СР С).
5.4.1. Длина сохраняется прямой и / или сигмовидной кишки
Если после колэктомии по срочным показаниям при язвенном колите планируется формирование Иара, следует сохранить всю прямую кишку и нижнебрижеечние сосуды (УР 4, СР С). прямую кишку целесообразно пересечь на уровне мыса (то есть на уровне « ректосигмоидного перехода») или дополнительно сохранить дистальный отдел сигмовидной кишки (решение принимается оперирующим хирургом). при сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде сигмостомы . Последний вариант является наиболее безопасным, так как при этом в брюшной полости не остается культи кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса течение нескольких дней рекомендуется дренирование культе через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи. В случае сохранения отключенной прямой или прямой и сигмовидной кишки, возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключенной кишки. Контролируемые испытания лекарственных средств у больных после колэктомии не проводились, эмпирическое лечение заключается в применении местного месалазина105, преднизолона, промывке отключенной прямой кишки растворами антисептиков.
5.4.2. Наложение анастомоза при формировании Иара
Сохранение протяженного участка прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при использовании сшивает аппарата для формирования Иара может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко ) рака. Максимальная длина аноректальной слизистой оболочки между зубчатой линией и анастомозом не должна превышать 2 см (УР 4, СР С). При невозможности сформировать анастомоз с помощью сшивает аппарата следует выполнить мукозэктомии и наложить ручной анастомоз. Несмотря на то, что при использовании сшивает аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск ракуневысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза (УР 4, СР С). Формирование ИАРАв подавляющем большинстве случаев проводится под прикрытием петлевой илеостомы (УР 3b, СР С). 5.4.3. Наблюдение пациентов с Иара Морфологические изменения эпителиальной выстилки резервуара обычно развиваются через 12-18 месяцевпосле закрытия илеостомы и характеризуются уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящих ких атрофии ( « толстокишечная метаплазия »), что делает потенциально связано с риском развитиязлокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при наложении аппаратного Иара сохраняется небольшой участок слизистой оболочки прямой кишки ( «манжетка»). Риск развития ракарезервуара повышенный у пациентов, оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне ВК (и приобнаружении дисплазии в операционном материале), и у больных первичным склерозирующий холангитом (ПСХ). Научное обоснование частоты контрольных обследований больных с Иара не выполнялось, однако, у пациентов с наличием вышеуказанных факторов риска целесообразно проведение контрольнихендоскопических исследований ( резервуароскопии ) с биопсией слизистой оболочки не реже одного раза в 2года. 5.5 Медикаментозная терапия в период хирургического лечения 5.5.1. Влияние лекарственной терапии на риск хирургических осложнений
Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургическихосложнений . Предоперационный прием азатиоприна не ухудшает результат хирургического лечения , в то время как введение инфликсимаба и циклоспорина незадолго до операции может увеличивать частотупослеоперационних осложнений112,113, хотя данные по инфликсимаба остаются противоречивими . 5.5.2. Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены (острую недостаточность коринадпочечников , т.н. . Аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжениягормональной терапии после операции до полной отмены. На время оперативного вмешательства и в раннемпослеоперационном периоде к возможности приема пациентом ГКС внутрь рекомендуется внутривенноевведение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг / кг преднизолона (доза, таким образом, может превышать дозу приймалсь к хирургическому вмешательству) .На данный момент надежная научная база для обоснования любой или схемипрекращения гормональной терапии после колэктомии по поводу ВК. Доза ГКС дальнейшегоперорального приема в период отмены гормональной терапии определяется длительностьюпредшествовавшей терапии и величине использованных доз. Согласно рекомендациям Европейскогообщества по изучению ВК и ХК (ECCO), в случае если гормональная терапия перед операцией проводиласьне больше месяца сразу после операции возможно прекращение приема ГКС.Если перед операцией пациент больше месяца получал ГКС, после хирургического вмешательствацелесообразно перейти с вышеописанной высокой парентеральной дозы ГКС (2 мг / кг) на пероральный при1ом ГКС внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной продукции кортизола , то есть не ниже 20 мг преднизолона . Снижение дозы и отмена ГКС проводится под наблюдением врача эндокринолога .
Резервуарит является неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара и наиболее частоеосложнение Иара . Частота его возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50% в течение 10 лет после формирование Иара в больших Специализированная центрах116,117,118. Такие различия могут быть обусловлены существенно большим риском резервуарита при ВК, что превышает частоту этого осложнения при формировании Иара по поводу других заболеваний (в частности, семейного аденоматоза толстой кишки ). 5.6.1. диагностика резервуарита
Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, а также характерных эндоскопических и гистологических изменений (УД3а, ср B). Риск резервуарита пожалуй выше у некурящих и принимают нестероидные противовоспалительные средства лиц, а также у пациентов с протяжным ВК и внекишечными проявлениями (ПХГ) (УД3b, СР D). К симптомам резервуарита относятся учащение дефекации, в том числе и редкими калом, спастические боли в животе, недержание стула (может быть и самостоятельным сипмтомы ) и тенезмы . В исключительных случаях могут появиться лихорадки и внекишечных проявлений. Выделение крови не является характерным и, как правило, возникает при воспалении сохраненной слизистой оболочки прямой кишки (УД1с, СР В). У пациентов с симптомами, соответствующими резервуариту , для подтверждения диагноза необходимо провести резервуароскопию с биопсией слизистой оболочки резервуара. У больных с илеоанальным резервуаром нередко является стриктура резервуар-анального анастомоза, поэтому для резервуароскопии лучше использовать фистулоскоп , а не колоноскоп . Всегда следует сделать попытку провести аппарат в приводящую петлю подвздошной кишки. Следует отметить, что при достижении клинической ремиссии рутинная резервуароскопия не требуется (УД5, СР D). Эндоскопические признаки, соответствующие резервуариту , включают диффузную эритему, которая может быть очаговой, в отличие от таковой при ВК. Характерными эндоскопическим проявлениями также отек и зернистость слизистой оболочки, спонтанная и контактное кровоточивость, эрозии и язвы. Эрозии и / или язвы по линии скобок не обязательно свидетельствуют о резервуаров. Биоптаты следует брать из слизистой оболочки резервуара и приводящей петли над резервуаром, но не с линии скобок. Гистологические проявления резервуарита также неспецифические и включают признаки острого воспаления с полиморфоядерных лейкоцитарной инфильтрацией, кр-абсцессами и язвами на фоне хронической воспалительной инфильтрации. Осложнения резервуарита включают абсцессы, свищи, стеноз резервуар-анального анастомоза и аденокарциному резервуара. Последнее осложнение встречается исключительно редко и почти всегда — при выявленной дисплазии или рака в операционном препарате, полученном при выполнении колэктомии . Дифференциальный диагноз при подозрении на резервуарах проводится с синдромом раздраженного резервуара (СРР), ишемическими поражениями, болезнью Крона (БК) и другими редкими причинами дисфункции резервуара, такими как коллагенозный , ЦМВ и Clostridium difficile — ассоциированный резервуаров. Следует учитывать возможность развития неспецифического илеита , вызывается приемом НПВС и синдрома избыточного бактериального роста. 5.6.2. Лечение резервуарита и поддержания ремиссии
Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита , остаются антибиотики (АБ), что позволяет классифицировать резервуаров как АБ-чувствительный, АБ-зависимый и АБ-резистентный. Первая линия терапии включает 14-дневный курс приема метронидазола (15-20 мг / кг / сут) или ципрофлоксацина (1000 мг / сут). Нежелательные явления значительно чаще отмечается при приеме метронидазола . При отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приема этих препаратов возможно назначение резервных препаратов — рифаксимина (2000 мг / сут), тинидазола , ректальных ГКС , ректальных препаратов месалазина , азатиоприна . В случаях АБ-резистентного резервуарита возможно назначение перорального будесонида (9 мг) в течение 8 недель. Обязательным условием эффективной терапии резистентного резервуарита является надежное исключение альтернативных причин дисфункции резервуара. 5.6.3. Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара Другим потенциальным осложнением Иара является воспаление слизистой оболочки прямой кишки,
сохраняется при наложении аппаратного анастомоза. Лечение воспаления «манжетки» проводится свечами месалазина 500 мг 2 раза в сутки и / или ректально ГКС. Синдром раздраженного резервуара (СРР) 121 представляет собой функциональное расстройство, симптомы которого совпадают с проявлениями резервуарита . СРР чаще встречается у пациентов, принимавших анксиолитики или антидепрессанты в колэктомии , что косвенно свидетельствует о проявлениях у таких пациентов синдрома раздраженного кишечника к операции. Методы лечения этих двух функциональных расстройств совпадают и включают психотерапевтическую помощь и назначения антидепрессантов, назначение пищевых волокон, противодиарейных препаратов, спазмолитиков , а также неабсорбируемых антибиотиков для коррекции синдрома избыточного бактериального роста.
6. ПРОГНОЗ
Риск тяжелого обострения ВК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше в больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет — у 20% больных. В течение первого года после установления диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке — около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. факторами риска агрессивного течения ВК является прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит , а также детский и подростковый возраст на момент начала захворювання1 линия — метронидазол 1,5 г / сутки + фторхинолоны ( ципрофлоксацин , офлоксацин ) в / в 10 -14 дней
