Рекомендації

Рекомендації хворим запальними захворюваннями кишківника

СКОРОЧЕННЯ

З-рБ – С-реактивний білок
5-АСК – 5-аміносаліцилова кислота
6-МП – 6-меркаптопурин
АБ – антибіотики
АЗА – азатіоприн
ХК – хвороба Крона
ЗЗК – запальні захворювання кишечника
ГКС – глюкокортикоїди
ДІ – довірчий інтервал
Іара – ілеоанальним резервуарний анастомоз
ІФМ – інфліксімаб
НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби
ПСХ – первинний склерозуючий холангіт
РСІ – рандомізоване контрольоване випробування
СР – ступінь рекомендацій
СРР – синдром подразненого резервуара
УД – рівень доказовості
ВК – виразковий коліт

1. ВСТУП

Запальні захворювання кишечника (ЗЗК), до яких відносяться виразковий коліт (ВК) і хвороба Крона (ХК), були і залишаються однією з найбільш серйозних проблем в сучасній гастроентерології. Незважаючи на те, що за рівнем захворюваності ЗЗК значно поступаються іншим гастроентерологічним захворюванням, але по тяжкості перебігу, частоті ускладнень і летальності, в усьому світі вони займають одне з
провідних місць в структурі хвороб шлунково-кишкового тракту. Постійний інтерес до ЗЗК обумовлений перш за все тим, що, незважаючи на багаторічну історію вивчення, їх етіологія залишається невідомою, а патогенез розкритий недостаточно.
Виразковий коліт (ВК) – хронічне захворювання, яке вражає тільки товсту кишку і ніколи не поширюється на тонку кишку. Виняток становить стан, позначений терміном «Ретроградний ілеїт», проте, це запалення носить тимчасовий характер і не є істинним
проявом ВК.

Поширеність ВК становить від 21 до 268 випадків на 100 тис.населення. щорічний приріст захворюваності становить 5-20 випадків на 100 тис.населення, і цей показник продовжує збільшуватися (Приблизно в 6 разів за останні 40 років) .
Соціальну значимість ВК визначає переважання захворювання серед осіб молодого працездатного віку – пік захворюваності ВК доводиться на 20-30 років, а також погіршення якості життя через хронізації процесу, а отже, частого стаціонарного лікування.
Дані рекомендації з діагностики та лікування хворих ВК є керівництвом для практичних лікарів, які здійснюють ведення і лікування таких пацієнтів. рекомендації підлягають регулярному перегляду відповідно до нових даних наукових досліджень в цій області. Дані рекомендації складені на підставі даних літератури і Європейського доказового консенсусу з діагностики та лікування виразкового коліту, що є чільним керівництвом по лікуванню ВК в країнах Європейського союзу.
Дані рекомендації включають в себе наступні розділи: визначення і класифікація виразкового коліту, діагностика, консервативне і хірургічне лікування. Для окремих положень рекомендацій наведено рівні доказовості згідно із загальноприйнятою класифікацією Оксфордського Центру доказової медицини (Таблиця 1).

Таблиця 1. Рівні доказовості і ступеня рекомендацій на підставі керівництва Оксфордського центру доказової медицини

Рівень Діагностичне Терапевтичне
1a Систематичний огляд гомогенних
діагностичних досліджень 1 рівня
Систематичний огляд гомогенних
РСІ
1b Валідізуюче когортне дослідження з
якісним «золотим» стандартом
Окреме РСІ (з вузьким ДІ)
1c Специфічність або чутливість
настільки високі, що позитивний чи
негативний результату дозволяє
виключити / встановити діагноз
Дослідження «Все або нічого»
2a Систематичний огляд гомогенних
діагностичних досліджень > 2 рівня
Систематичний огляд (гомогенних)
когортних досліджень
2b Розвідувальне когортне дослідження з
якісним «золотим» стандартом
Окреме когортне дослідження
(Включаючи РСІ низької якості; тобто з
<80% пацієнтів, які пройшли
контрольне спостереження)
2c немає Дослідження «результатів»; екологічні
дослідження
3a Систематичний огляд гомогенних
досліджень рівня 3b і вище
Систематичний огляд гомогенних
досліджень «випадок-контроль»
3b Дослідження з непослідовним
набором або без проведення дослідження
«Золотого» стандарту у всіх випробовуваних
Окреме дослідження «випадок-
контроль »
4 Дослідження випадок-контроль або
дослідження з неякісним або
залежним «золотим» стандартом
Серія випадків (і когортного
дослідження або дослідження
«Випадок-контроль» низької якості)
5 Думка експертів без ретельної
критичної оцінки або засноване на
фізіології, лабораторні дослідження на
тварин або розробка «перших
принципів »
Думка експертів без ретельної
критичної оцінки, лабораторні
дослідження на тваринах або
розробка «перших принципів»
ступені рекомендацій
А згоду між собою дослідження 1 рівня
B згоди між собою дослідження 2 або 3 рівня або екстраполяція на основі досліджень 1 рівня
C Дослідження 4 рівня або екстраполяція на основі рівня 2 або 3
D Докази 4 рівня або скрутні для узагальнення або неякісні
дослідження будь-якого рівня

1.1 Валідазація рекомендацій

Дані рекомендації в попередньою версією були рецензовані незалежними експертами,яких попросили прокоментувати перш за все те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій доступна для розуміння. Отримано коментарі з боку лікарів амбулаторної ланки. Отримані коментарі ретельно систематизувалися і обговорювалися на нарадах експертної групи.
Проект рекомендацій був повторно рецензуваний незалежними експертами і лікарями амбулаторної ланки. Для остаточної редакції і контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами експертної групи, які прийшли до висновку, що всі зауваження та коментарі прийняті до уваги, ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.

1.2 Область застосування рекомендацій

Дані клінічні рекомендації застосовні при здійсненні медичної діяльності в рамках порядку надання медичної допомоги дорослому населенню із захворюваннями товстої кишки, анального каналу, а також в рамках Порядку надання медичної допомоги населенню при захворюваннях гастроентерологічного профілю.

1.3 Код по МКБ-10

К51 Виразковий коліт

2. ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ ВИРАЗКОВОГО КОЛІТА

2.1 Визначення

Виразковий коліт – хронічне захворювання товстої кишки, що характеризується імунним запаленням її слизової оболонки. При ВК уражається тільки товста кишка (за винятком ретроградного ілеїта), в процес обов’язково залучається пряма кишка, запалення найчастіше обмежується слизовою оболонкою (за винятком фульминантного коліту) і носить дифузний характер.

Під загостренням (рецидивом, атакою) ВК розуміють поява типових симптомів захворювання у хворих ВК в стадії клінічної ремісії, спонтанної або медикаментозно підтримуваної. Рано рецидивом називають рецидив, що виник менш ніж через 3 місяці після медикаментозно досягнутої ремісії. На практиці ознаками клінічного загострення є збільшення частоти дефекацій з виділенням крові і / або характерні зміни, які виявляються при ендоскопічному дослідженні товстої кишки.
Ремісією ВК вважають зникнення основних клінічних симптомів захворювання (УД 5, СР D) 7 і загоєння слизової оболонки товстої кишки. Виділяють:

  1. Клінічну ремісію – відсутність домішки крові в калі, відсутність імперативних /помилкових позивів при частоті дефекацій не більше 3 разів на добу;
  2. Ендоскопічну ремісію – відсутність видимих ​​макроскопічних ознак запалення при
    ендоскопічному дослідженні товстої кишки;
  3. гістологічного ремісію – відсутність мікроскопічних ознак запалення.


2.2 Класифікація ВК


Належна класифікація ВК по протяжності ураження, характеру перебігу, тяжкості атаки і наявності ускладнень визначає вид і форму введення лікарських препаратів (УД1b, СР В), а також періодичність скринінгу на колоректальний рак (УД2, СР В) .9
Для опису протяжності ураження застосовується Монреальська класифікація (Таблиця 2.2.1), оцінює протяжність макроскопічних змін при ендоскопічному дослідженні товстої кишки (УД5, СР D).


Таблиця 2.2.1. Монреальська класифікація ВК по протяжності пораженія10.

Проктит Враження обмежене прямою кишкою
Лівобічний коліт Враження поширюється до лівого вигину товстої кишки (включаючи проктосигмоидит)
Тотальний коліт (Включаючи субтотальний коліт, а також тотальний ВК з ретроградним ілеїтом)


За характером перебігу виділяють:

  1. Гострий перебіг (менше 6 місяців від дебюту захворювання):
    а. З фульмінантні початком.
    б. З поступовим початком.
  2. Хронічне безперервне протягом (відсутність більш ніж 6-місячних періодів ремісії на тлі адекватної терапії).
  3. Хронічне рецидивуючий перебіг (наявність більш ніж 6-місячних періодів ремісії):
    а. Рідко рецидивуючий (1 раз в рік або рідше).
    б. Часто рецидивуючий (2 і більше разів на рік).

Тяжкість захворювання в цілому визначається: вагою поточної атаки, наявністю позакишкових проявів і ускладнень, рефрактерностью до лікування, зокрема, розвитком гормональної залежності і резистентності. Однак для формулювання діагнозу і визначення тактики лікування слід визначати тяжкість поточного загострення (атаки) (УД 1b, СР В), для чого використовуються прості критерії Truelove-Witts, як правило, застосовуються в повсякденній клінічній практиці, і індекс активності ВК (індекс Мейо;
DAI), як правило, застосовується в клінічних випробуваннях. Виділяють легку, середньотяжкі і тяжкі атаки ВК (Таблиці 2.2.2 і 2.2.3).


Таблиця 2.2.2. Тяжкість атаки ВК відповідно до критеріїв Truelove-Witts11.

Легка Середньоважка Важка
Частота дефекацій з кров’ю <4 ≥4, якщо: ≥6, якщо:
Пульс Нормальні значення ≤90 уд / хв >90 або
Температура ≤37,5 ° С 37,5 ° С або
Гемоглобін ≥105 г / л> <105 г / л або
ШОЕ ≤30 мм / год >30 мм / год
Контактна ранимість слизової оболнки товстої кишки Немає Є Є

Таблиця 2.2.3. Тяжкість атаки відповідно до Індексу активності ВК (індексу Мейо).

Значення індексу 0 1 2 3
Частота стільця Звичайна На 1-2/дні більше звичайного На 3-4/дні більше звичайного На 5/днів більше звичайного
Домішки крові в стільці Немає Прожилки Видима кров Переважно кров
Стан слизової оболонки Норма Легка ранимість(1 балл за шкалою Schroeder) Помірна ранимість(2 балли за шкалою Schroeder) Виражена ранимість(3 балли за шкалою Schroeder)
Загальна оцінка стану лікарем Норма Задовільний стан Стан середньої тяжкості Важкий стан
Середньоважка і важка атака констатується при значенні індексу (сума оцінок по 4 параметрам від 6 і вище


Використовувана в індексі Мейо шкала оцінки стану слизової оболонки по Schroeder приведена в Таблиці 2.2.4. і застосовується для оцінки ендоскопічної активності ВК.


Таблиця 2.2.4. Класифікація ВК в залежності від ендоскопічної активності (по Schroeder).

0 1(мінімальна активність) 2(поміркована активність) 3(виражена активність)
Норма або неактивне захворювання Гіперемія, змазанний сосудистий малюнок. Контактна ранимість відсутня Виражена гіперемія, відсутність сосудистого малюнку, контактна ранимість ерозії Спонтанна ранимість, виразки

Класифікація ВК в залежності від відповіді на гормональну терапію полегшує вибір раціональної лікувальної тактики, оскільки метою консервативного лікування є досягнення стійкої ремісії з припиненням терапії ГКС. Для цих цілей виділяються:

  1. Гормональна резистентність:
    а. У разі тяжкої атаки – збереження активності захворювання, незважаючи на в / в введення ГКС в дозі, еквівалентної 2 мг / кг добу преднізолону, протягом більш ніж 7 днів; або
    б. У разі среднетяжелой атаки – збереження активності захворювання при пероральному прийомі ГКС в
    дозі, еквівалентній 1 мг / кг / добу преднізолону, протягом 4 тижнів.
  2. Гормональна залежність:
    а. Збільшення активності хвороби при зменшенні дози ГКС нижче дози, еквівалентної 10-15 мг преднізолону на добу протягом 3 місяців від початку лікування; або
    б. Виникнення рецидиву хвороби протягом 3 місяців після закінчення лікування ГКС.

2.3 Формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу слід відобразити характер перебігу захворювання, протяжність поразки, тяжкість поточної атаки або наявність ремісії, наявність гормональної залежності або резистентності, а також наявність позакишкових або кишкових ускладнень ВК (див. розділ «Діагностика»). нижче наведені приклади формулювань діагнозу:

  1. «Виразковий коліт, хронічний рецидивуючий перебіг, проктит, середньотяжкий атака».
  2. «Виразковий коліт, хронічний безперервний перебіг, лівосторонній поразку, середньотяжкий атака. Гормональна залежність. Позакишкові прояви (периферична артропатия) ».
  3. «Виразковий коліт, хронічний рецидивуючий перебіг, тотальне ураження, важка атака. Гормональна резистентність. Токсичний мегаколон ».


3. ДІАГНОСТИКА ВИРАЗКОВОГО КОЛІТА

3.1 Клінічні діагностичні критерії ВК

До основних клінічних симптомів виразкового коліту відносяться діарея і / або помилкові позиви з кров’ю, тенезми і імперативні позиви на

дефекацію, а також нічна дефекація. При важкій атаці ВК можлива поява загальних симптомів, таких як зниження маси тіла, загальна слабкість, анорексія та лихоманка.

Можливі симптоми хвороби в анамезі Типові клінічні симптоми під час огляду
  • Епізоди діареї
  • Домішка крові в калі
  • Тенезми
  • Позакишкові симптоми(ураження)шкіри слизових оболонок, суставів, очей та ін.
  • Діарея
  • Кров у калі
  • Нічна дефекація(частіше при вираженій активності процесу)
  • Тенезми(частіше при проктитах та проктосигмодитах)
  • Втрати маси тіла
  • Лихоманка
  • Анемія
  • Позакишкові симптоми

Примітка: для ВК на відміну від ХК біль в животі менш характерна і носить помірний (спастичний) характер, частіше перед стільцем; при

проктитах і проктосигмоидита діарея відсутня, а часті помилкові позиви можуть поєднуватися з запорами або оформленим стільцем.

Системні ознаки запалення(синдром ендотоксеми) Метаболічні розлади
  • Лихорадка
  • Лейкоцитоз
  • Пришвидшине ШОЕ
  • Підвищення рівня гострофазних білків(СРБ, фібриноген, сіркомукоїд)
  • Втрата ваги
  • Загальна слабкість
  • Анемія
  • Гіпопротеінемія
  • Дизбаланс електролітів


Позакишкові прояви ВК

Аутоімунні, пов’вязані з активністю захворювання: Аутономні, не пов’язані з активністю захворювання: Обумовлені тривалим запаленням та иетаболічними порушеннями:
  • Артропатії(артралгії, артрити)
  • Враження шкіри(вузлувата еритема, гангренозна піодермія)
  • Враження слизових(афтозній стоматит)
  • Враження очей(увеїт, ірит, іридоцикліт, епісклерит)
  • Первинний склерозуючий холангіт, перихолангіт
  • Анкілозуючий спондилоартрит, сакроілеїт(рідко)
  • Сірконегативний ревматоїдний артрит (рідко)
  • Псоріаз
  • Холелоліаз
  • Статоз печінки, стеатогепатит
  • Тромбоз переферичних вен, тромбоемболія легеневої артерії
  • Гіпопротеінемія
  • Амілоїдоз


Кишкові ускладнення ВК включають кишкова кровотеча, токсичну дилатацію і перфорацію товстої кишки, а також колоректальний

рак. Оскільки ці ускладнення вимагають хірургічного лікування, детально вони розглядаються у розділах 5.2.2 «Кишкові ускладнення ВК» і 5.2.3 «колоректальний рак і рекомендації по скринінгу »

3.2 Встановлення діагнозу

Однозначних діагностичних критеріїв ВК не існує. Діагноз виставляється на підставі поєднання даних анамнезу, клінічної картини і типових ендоскопічних і гістологічних змін (УД 5,СР D). Для цього лікаря необхідно провести:

  • Докладне опитування пацієнта, що включає, зокрема, збір інформації про поїздки в південні країни, непереносимості будь-яких продуктів, прийнятих ліках (зокрема, антибіотики і нестероїдних протизапальних засобах (НПЗЗ)), куріння і про наявність запальних і злоякісних захворювань кишечника у родичів (УД 5, СР D);
  • Докладний фізикальний огляд, при якому слід оцінити частоту пульсу, температуру тіла, артеріальний тиск, індекс маси тіла, наявність перитонеальних симптомів та ознак токсичної
    дилатації, огляд ротової порожнини (виняток афтозного стоматиту), а також шкірних покривів
    (Виняток вузлуватої еритеми і гангренозний піодермії), очей (виняток увеїту, іридоцикліту і
    т.п.) і суглобів (УД 5, СР D);
  • Огляд перианальной області, пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопию (УД 5, СР D);
  • Оглядову рентгенографію черевної порожнини (при важкій атаці) (УД 5, СР D):
    • Виняток токсичної дилятації і перфорації товстої кишки;
  • Тотальну колоноскопію з ілеоскопіей:
    • Обов’язкова процедура для встановлення діагнозу ВК, а також при вирішенні питання про колектоміі в випадку гормональної залежності / резистентності;
    • При неможливості її виконання – іригоскопія з подвійним контрастуванням (для оцінки
      протяжності ураження товстої кишки);
  • біопсію слизової оболонки товстої кишки (УД1b, СР B):
    • При первинній постановці діагнозу;
    • При сумнівах у правильності раніше виставленого діагнозу;
    • При тривалому анамнезі ВК (більше 7-10 років) – ступінчаста біопсія (з кожного відділу товстої кишки) для виключення дисплазії епітелію (УД 3а, СР В); см. Розділ 5.1.3 «колоректальний рак і рекомендації по скринінгу »;
    • Рекомендованим стандартом біопсії є взяття біоптатів слизової оболонки прямої кишки і не менше ніж з 4 інших ділянок товстої кишки, а також слизової оболонки клубової кишки (УД1b, СР B);
  • Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу (УД 3, СР С);
  • Аналіз калу (УД 2b, СР B):
    • Виняток гострої інфекції при первинній діагностиці виразкового коліту;
    • Виняток паразитарного коліту;
    • Дослідження токсинів А і В Cl.difficile після проведеного курсу антибіотикотерапії або перебування в стаціонарі, а також при важкому загостренні захворювання, резистентного до проведеної Для виявлення інфекції в 90% випадків потрібно мінімум 4 зразка кала;
    • Дослідження рівня фекального кальпротектіна при первинній диференціальної діагностики виразкового коліту з функціональними захворюваннями кишечника, а також для неівазівной оцінки активності запального процесу в кишечнику на тлі леченія19,20 (УД 2b, СР B);
  • Дослідження крові:
    • Загальний аналіз крові, ШОЕ;
    • С-реактивний білок;
    • Гемокоагулограмма;
    • Біохімічний аналіз крові (обов’язково: печінкові ферменти, креатинін, сечовина, електроліти);
    • Група крові і резус фактор;
  • Загальний аналіз сечі.

При необхідності диференційної діагностики проводять такі додаткові дослідження:

  • Магнітно-резонансна томографія;
  • Комп’ютерна томографія;
  • Трансабдомінальне ультразвукове сканування тонкої і ободової кишки;
  • Трансректальне ультразвукове дослідження прямої кишки і анального каналу;
  • Рентгеноконтрастне дослідження тонкої кишки з барієвої суспензією;
  • Фиброгастродуоденоскопия;
  • Капсульна ендоскопія;
  • Одно- або двухбаллонная ентероскопія.

З метою диференціальної діагностики та підбору терапії позакишкових проявів ВК і супутніх захворювань може знадобитися консультація:

  • Психотерапевта, психолога (невроз, планована операція з наявністю стоми і т.п.);
  • Ендокринолога (стероїдний цукровий діабет, недостатність надниркових залоз у хворих на тривалої гормональної терапії);
  • Дерматолога (диференційний діагноз вузлуватої еритеми, піодермії і т.п.);
  • ревматології (артропатії, сакроілеіт і т.п.);
  • акушер-гінеколог (вагітність).

Ендоскопічне дослідження товстої кишки є основним методів діагностики ВК, проте, специфічні ендоскопічні ознаки відсутні. Найбільш характерними є безперервне запалення, обмежене слизовою оболонкою, що починається в прямій кишці і розповсюджується проксимальніше, з чіткою межею запалення. Ендоскопічну активність ВК найкращим чином відображають контактна ранимість (виділення крові при контакті з ендоскопом), відсутність судинного малюнка і наявність або відсутність ерозій і виразок (УД 2b, СР В). Виявлення стійкого звуження кишки на тлі ВК вимагає обов’язкового виключення колоректального раку (УД 5, СР D).
До мікроскопічним ознакам ВК відносяться деформація крипт (розгалуженість, різноспрямованість, поява крипт різного діаметру, зменшення щільності крипт, «вкорочення крипт», крипти не досягають підлягає шару м’язової пластинки слизової оболонки), «нерівна» поверхню слизової в біоптаті слизової оболонки, зменшення числа келихоподібних клітин, базальний плазмоцитоз, інфільтрація власної пластинки слизової оболонки, наявність крипт-абсцесів і базальних лімфоїдних скупчень. Ступінь запальної інфільтрації зазвичай зменшується в міру віддалення від прямої кишки.

3.3 Диференціальний діагноз

Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) – це група хронічних запальних захворювань кишечника з невідомою етіологією. ВК входить до групи цих хвороб.
При підозрі на ВК диференціальна діагностика починається з виключення запальних захворювань товстої кишки, які не належать до групи ЗЗК. Це інфекційні, судинні, медикаментозні, токсичні і радіаційні ураження, а також дивертикулит і ін. На наступному етапдиференціальної діагностики проводиться верифікація клінічних діагнозів ВК і ХК, що відносяться до
групі ЗЗК.
Таким чином, диференційний діагноз ВК проводиться з

  • Хворобою Крона товстої кишки;
  • Гострими кишковими інфекціями:
    • дизентерія;
    • сальмонельоз;
    • кампилобактериоз;
    • иерсиниоз;
    • амебіаз;
  • глистових інвазій, паразитозами;
  • Антибіотико-асоційованими ураженнями кишечника (псевдомембранознийколіт, що викликається
    Cl.difficile) 21;
  • На туберкульоз кишечника;
  • Системним васкулитом;
  • Раком товстої кишки;
  • дивертикулитом;
  • Мікроскопічними колітом (колагеновим і лімфоцитарним) 22;
  • радіаційний проктитом.

4. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОГО КОЛІТА

4.1 Принципи терапії


Лікувальні заходи при ВК включають в себе призначення лікарських препаратів, хірургічне лікування, психосоціальну підтримку і дієтичні рекомендації.
Вибір виду консервативного або хірургічного лікування визначається тяжкістю атаки,
протяжністю ураження товстої кишки, наявністю позакишкових проявів, тривалістю анамнезу, ефективністю і безпекою раніше проводилася терапії, а також ризиком розвитку ускладнень ВК.

Метою терапії є досягнення і підтримка бесстероідной ремісії (припинення прийому ГКС протягом 12 тижнів після початку терапії) 26, профілактика ускладнень ВК, попередження операції, а при прогресуванні процесу, а також розвитку небезпечних для життя ускладнень – своєчасне призначення хірургічного лікування. Оскільки повне лікування хворих ВК досягається тільки шляхом видалення субстрату захворювання (колпроктектоміі), при досягненні ремісії неоперованих хворий повинен залишатися на постійній підтримуючої (протирецидивної) терапії.

Слід особливо відзначити, що ГКС не можуть застосовуватися в якості підтримуючої терапії.
Нижче представлені рекомендації по вибору препаратів для індукції і підтримання ремісії в Залежно від протяжності ураження і тяжкості атакі.


4.2 Проктит.

Легка і середньотяжка атака.

Терапія полягає в призначенні супозиторіїв з месалазином (1 – 2 г / сут) або ректальної піни месалазину (1-2 г / добу) Оцінка терапевтичної відповіді проводиться протягом 2 тижнів (УД1b, СР А). При відповіді терапія в зазначених дозах пролонгується до 6-8 тижнів.
При неефективності лікування ефективно підключення ректальних форм ГКС (супозиторіїв з преднізолоном 10 мг х 1-2 рази на добу) (УД5, СР D) 30.

При досягненні ремісії проводиться підтримуюча терапія – місцеве введення месалазину (свічки або ректальна піна) 1-2 г х 3 рази в тиждень у вигляді монотерапії (не менше 2 років) (УД1b, СР А).

При неефективності лікування слід підключити пероральні форми месалазину в дозі 3 – 4 г / доба (УД1b, СР B) 32. При відсутності ефекту показано призначення системних кортикостероїдів (преднізолон 0,75 мг / кг) в комбінації з азатіоприном (АЗА) 2 мг / кг або 6-меркаптопурин (6-МП) 1,5 мг / кг (УД4, СР C). Місцева терапія (свічки з преднізолоном 10 мг х 1-2 рази на добу) може бути продовжена.

При досягненні ремісії, індукованої за допомогою ГКС, підтримуюча терапія проводиться за допомоги АЗА 2 мг / кг або 6-МП 1,5 мг / кг не менше 2 років.

Важка атака (розвивається вкрай рідко)

Лікування атаки полягає в призначенні системних ГКС в дозі, еквівалентній 1 мг / кг преднізолону в комбінації з місцевою терапією месалазином або преднізолоном (супозиторії, ректальна піна) (УД5, СРD).

При досягненні ремісії підтримуюча терапія проводиться місцевими препаратами месалазину (Супозиторії, ректальна піна) 1-2 г х 3 рази на тиждень у вигляді монотерапії або в комбінації з пероральним месалазином 1,5-2 г – не менше 2 років (УД1b, СР А).

При рецидиві, що вимагає повторного призначення ГКСдодатково призначається АЗА 2 мг / кг (або 6-МП 1,5 мг / кг) і подальша підтримуюча терапія проводиться імуносупресорами (АЗА або 6-МП) не менше 2 років (УД5, СР D).


4.3 Лівосторонній і тотальний коліт. Легка атака.

Перша атака або рецидив вимагають призначення месалазину всередину 3 г / сут. (Або сульфасалазин 4 г / сут.) В комбінації з месалазином в клізмах 2-4 г / сут. (В залежності від ендоскопічної активності). (УД1а, СР А). Терапевтична відповідь оцінюється протягом 2 тижнів. При відповіді терапія триває до 6-8 тижнів.

При відсутності ефекту від місцевих і пероральних препаратів 5-АСК доцільно
підключення ректальних форм ГКС (клізми з суспензією гідрокортизону 125 мг х 1-2 рази на добу) (УД1а, СР А). Відсутність відповіді на терапію пероральної 5-АСК в поєднанні з місцевим лікуванням, як правило, є показанням до призначення системних ГКС (див. нижче).

При досягненні ремісії підтримуюча терапія проводиться за допомогою перорального месалазина 1,5 г / сут36. Додаткове введення месалазину в клізмах по 2 г 2 рази на тиждень (т.зв. «терапія вихідного дня») збільшує ймовірність довгострокової ремісії (УД1b, СР А). Припустимо призначення сульфасалазину (3 г) замість месалазину (УД1b, СР А).


4.4. Лівосторонній і тотальний коліт. Среднетяжелая атака.


При першій атаці або рецидиві необхідно призначення месалазину в таблетках 4-5 г / сут. в комбінації з месалазином в клізмах 2-4 г / сут. (В залежності від ендоскопічної активності) 37 (УД1а, СР А). Терапевтичний відповідь оцінюється протягом 2 тижнів. При відповіді терапія пролонгується до 6-8 тижнів.

При досягненні ремісії проводиться підтримуюча терапія месалазином 1,5-2 г / сут. всередину + месалазин в клізмах по 2 г 2 рази на тиждень (УД1b, СР А). Припустимо призначення сульфасалазину 3 г / сут. замість месалазину (УД1b, СР А).

При відсутності ефекту від 5-АСК показано призначення системних стероїдів в дозі, еквівалентній 1 мг / кг преднізолону в поєднанні з АЗА 2 мг / кг або 6-МП 1,5 мг / кг (УД1b, СР C).

При досягненні ремісії подальша підтримуюча терапія проводиться за допомогою АЗА 2 мг / кг / сут. або 6-МП 1,5 мг / кг не менше 2 років (УД1a, СР А).

При відсутності ефекту від системних стероїдів протягом 4 тижнів показано проведення біологічної терапії (інфліксімаб 5 мг / кг на 0, 2, 6 тижнях) в поєднанні з АЗА 2 мг / кг або 6-МП 1,5 мг / кг (УД1a, СР А).

Підтримуюча терапія проводиться за допомогою АЗА (або 6-МП) в поєднанні з введеннями інфліксімаба кожні 8 тижнів (УД1b, СР А) протягом не менше 1 года.41
при неможливості пролонгованої використання инфликсимаба, підтримуюча терапія проводиться тільки тіопурин, в разі непереносимості тіопурин – инфликсимабом у вигляді монотерапії (УД5, СР D).


4.5. Лівосторонній і тотальний коліт. Важка атака.

При важкому загостренні захворювання, що супроводжується діареєю більше 5 раз на добу, тахікардією понад 90 ударів в хвилину, підвищенням температури тіла понад 37,8 ° С, анемією менше 105 г / л, хворий ВК повинен бути госпіталізований в багатопрофільний стаціонар з подальшим обов’язковим наглядом фахівцем-гастроентерологом і фахівцем-колопроктології (УД 5, СР D).


При важкій атаці ВК необхідне проведення наступних заходів:

  • Внутрішньовенне введення ГКС: преднізолон 2 мг / кг / добу;
  • Місцева терапія клізмами з месалазином 2-4 г на добу або гідрокортизоном 125 мг / добу;
  • Інфузійна терапія: корекція білково-електролітних порушень, дезинтоксикация (гіпокаліємія і гіпомагніємія підвищують ризик токсичної дилатації ободової кишки);
  • Корекція анемії (гемотрансфузії при анемії нижче 80 г / л, далі – терапія препаратами заліза, переважно – парентеральний);
  • Ендоскопічне дослідження товстої кишки при надходженні хворого слід виконувати без підготовки, оскільки її проведення підвищує ризик токсичної дилатації;
  • Підключення додаткового ентерального харчування у виснажених пацієнтів. повністю парентеральне харчування та / або тимчасове обмеження прийому їжі всередину нецелесообразно;
  • При наявності лихоманки або підозрі на кишкову інфекцію – призначення антибіотиків (УД5, СР D):
    • 1 лінія – метронидазол 1,5 г/доба + фотохінолони (ципрофлоксія, офлоксацин)
    • 2 лінія – цефалоспорини в / в 7-10 дней.

Продовження гормональної терапії більше 7 днів при відсутності ефекту недоцільно.

При клінічній відповіді через 7 днів показане переведення пацієнта на прийом ГКС всередину: преднізолон 1 мг / кг або метилпреднізолон 0,8 мг / кг з подальшим зниженням до повної відміни по 5-10 мг преднізолону або 4-8 мг метилпреднізолону на тиждень (протягом перших 5-7 днів комбінувати з додатковим в / ввведенням преднізолону 50 мг / сут.) (УД2b, СР B). Слід пам’ятати, що сумарна тривалість курсу
ГКС не повинна перевищувати 12 тижнів. При зниженні дози стероїдів до 30-40 мг в якості підтримуючої терапії слід підключити месалазин в дозі 3 г.

При досягненні ремісії підтримуюча терапія проводиться за допомогою 1,5 – 2 г перорального месалазина протягом 2 років. припустимо призначення сульфасалазина 3 г замість месалазину (УД1b, СР А).

При відсутності ефекту від стероїдної терапії через 7 днів показана терапія «другої лінії», яка включає наступні варіанти лікування:

  • Біологічна терапія инфликсимабом 5 мг / кг (введення в рамках індукційного курсу на 0, 2 і 6 тижня) (УД1a, СР А) 45,46 або
  • Введення циклоспорину А в / в або всередину 2-4 мг / кг протягом 7 днів з мониторированием показників функції нирок і визначенням концентрації препарату в крові (УД1a, СР А).

При відповіді на індукційний курс інфліксімаба подальша підтримуюча терапія проводиться з инфузиями кожні 8 тижнів протягом не менше ніж 1 року (УД1b, СР А) в комбінації з АЗА 2 мг / кг (або 6 МП 1,5 мг / кг) (УД2a, СР B).

При ефекті від терапії циклоспорином А через 7 днів необхідно перейти на прийом АЗА 2 мг / кг в комбінації з пероральним циклоспорином (на тлі терапевтичної дози стероїдів) з поступовою скасуванням стероїдів протягом 12 тижнів. Підтримуюча терапія проводиться пероральним циклоспорином протягом 3 місяців до моменту досягнення терапевтичної концентрації АЗА. подальшу підтримуючу терапію проводять за допомогою АЗА 2 мг / кг протягом не менше ніж 2 років (УД 2b, СР В).

При відсутності відповіді на 2-ю інфузію инфликсимаба або 7-денний терапії циклоспорином А необхідно розглянути варіанти хірургічного лікування.


4.5.1 Прогнозування ефективності консервативної терапії при тяжкій атаці ВК

Спільне спостереження пацієнта досвідченим гастроентерологом і досвідченим колопроктології залишаються ключовою умовою безпечного ведення важкої атаки ВК. Хоча медикаментозна терапія у багатьох випадках виявляється ефективною, є дані, що вказують, що затримка в проведенні необхідного оперативного лікування згубно позначається на результаті лікування хворого, зокрема, збільшуючи ризик операційних осложненій52. Більшість досліджень предикторов колектоміі проведені до широкого
застосування біологічної терапії і циклоспорину і дозволяють прогнозувати ефективність ГКС, а не інфліксімаба і імуносупресорів:

  • 55% 53;
  • Якщо на 3 день гормональної терапії частота стільця перевищує 8 разів / добу або становить від 3 до 8 раз / добу і при цьому рівень С-рБ перевищує 45 мг / л, ймовірність колектоміі становить 85% (т.зв. «Оксфордський індекс»);
  • На 3 день також можна визначити «Шведський індекс» за формулою: частота стільця × 0,14 × рівень С-рБ. Його значення 8 і більше підвищує ймовірність колектоміі до 75%;
  • Ризик колектоміі також підвищується в 5-9 разів при наявності гипоальбуминемии і лихоманки при По прибутті, а також при відсутності більш ніж 40% зменшення частоти стільця за 5 днів в / в гормональної терапіі;
  • Наявність глибоких виразок товстої кишки (на тлі яких залишкова слизова оболонка визначається тільки у вигляді «острівців») підвищує ризик колектоміі до 86-93%.

Ефективність инфликсимаба при гормональної резистентності за різними даними коливається від 25% до 80%, що може пояснюватися відмінностями в ефективності препарату у окремих пацієнтів. дослідження, присвячені прогнозуванню ефективності біологічної терапії, залишаються обмеженими, однак, встановлено:

  • Ефективність инфликсимаба при гормонорезистентними важкої атаці ВК зменшується з возрастом, при наявності тотального ураження товстої кішкі60, а також при вираженій гіпоальбумінеміі, рівні гемоглобіну менше 95 г / л і рівні С-рБ більше 10 мг / л на момент першого введення інфліксімаба.
  • Ефективність инфликсимаба істотно нижче у пацієнтів, у яких показання до
    антіцітокіновой терапії виникли вже при першій атаці ВК.
  • Наявність великих виразкових дефектів слизової оболонки товстої кишки при колоноскопії до початку терапії инфликсимабом з 78% точністю прогнозує її подальшу нееффектівность.

У пацієнтів з високим ризиком колектоміі слід приймати індивідуальне рішення про проведення терапії «другої лінії» за допомогою циклоспорину або інфліксімаба або про хірургічне лікування безпосередньо після неефективного курсу в / в ГКС.


4.6 Профілактика ускладнень терапії.


При призначенні гормональної терапії необхідно враховувати наступне:

  • Поступове зниження дози стероїдів до повного скасування – строго обов’язково;
  • Сумарна тривалість гормональної терапії не повинна перевищувати 12 тижнів;
  • Обов’язковий є супутній прийом препаратів кальцію, вітаміну D, інгібіторів протонної помпи;
  • У період лікування необхідний регулярний контроль рівня глюкози в крові.

При призначенні імуносупресорів та біологічної терапії необхідно наступне:

  • Перед початком біологічної терапії консультація фтизіатра – скринінг на туберкульоз (Рентгенографія органів грудної клітини, квантіфероновий тест, при неможливості його проведення – проба Манту, Діаскін-тест);
  • Біологічна терапія вимагає суворого дотримання доз і графіка введення (нерегулярне введення підвищує ризик інфузійних реакцій і неефективності);
  • На тлі терапії імуносупресорами обов’язковим є контроль рівня лейкоцитів (загальний аналіз крові щомісяця).

Профілактика опортуністичних інфекцій
До факторів ризику розвитку опортуністичних інфекцій відносяться:

  • Прийом лікарських засобів: азатіоприн, внутрішньовенна гормональна терапія 2 мг / кг або перорально більше 20 мг в день протягом більше 2 тижнів, біологічна терапія;
  • Вік старше 50 років;
  • Супутні захворювання: хронічні захворювання легень, алкоголізм, органічні захворювання головного мозку, цукровий діабет.

У відповідність з Європейським консенсусом щодо профілактики, діагностики та лікування опортуністичних інфекцій при ЗЗК, такі пацієнти підлягають обов’язковій вакцинопрофілактики. необхідним мінімумом вакцинопрофілактики є:

  • Рекомбінантний вакцина проти HBV;
  • Полівалентна інактивована пневмококової вакцина;
  • Тривалентне інактивована вакцина проти вірусу грипу.

Для жінок до 26 років за відсутності вірусу на момент скринінгу рекомендується вакцинація від вірусу папіломи людини.

5. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ

5.1 Показання для хірургічного лікування.


Показаннями до хірургічного лікування ВК служать неефективність консервативної терапії (гормональна резистентність, неефективність біологічної терапії) або неможливість її продовження (гормональна залежність), кишкові ускладнення ВК (токсична дилатація, перфорація кишки, кишкова кровотеча), а також рак товстої кишки або високий ризик його виникнення.


5.1.1. Неефективність або неможливість продовження консервативної терапії

Про неефективність консервативної терапії свідчать (див. Розділ 2.2):

  • Гормональна резистентність
  • Гормональна залежність

Гормональну залежність вдається ефективно подолати за допомогою біологічних препаратів та / або імуносупресорів (азатіоприн, 6-меркаптопурин) в 40-55% случаев66,67, а при гормональної резистентності призначення циклоспорину А чи біологічної терапії дозволяє індукувати ремісію в 43-80% случаев68,69. Однак, у частини хворих з високим ризиком ускладнень і неефективності консервативної
терапії при розвитку гормональної резистентності або залежно можливе проведення хірургічного лікування без спроби застосування біологічних препаратів або імуносупресорів. Детально це питання описаний в Розділі «4.5.1. Прогнозування ефективності консервативної терапії при тяжкій атаці ВК ».


5.1.2. Кишкові ускладнення ВК


До кишкових ускладнень ВК, що вимагає хірургічного лікування, відносяться:

  • Кишкова кровотеча, наявність якого констатують при втраті більше 100 мл крові / добу по даними об’єктивних лабораторних методів (сцинтиграфія, визначення гемоглобіну в калових масах гемоглобінціанідним методом) або при обсязі калових мас з візуально визначається домішкою крові більше 800 мл / добу. Побічно про кишкову кровотечу свідчить прогресуючезниження рівня гемоглобіну на тлі адекватної терапії, проте, чіткі порогові значення для зниження його рівня, що свідчать про кишкову кровотечу, не визначені. при розвитку даного ускладнення показана екстрена операція.
  • Токсична дилатація обідкової кишки (токсичний мегаколон), що представляє собою не зв’язане з обструкцією розшириння обідкової кишки до 6 см і більше з явищами інтоксикації. До факторів ризику токсичної дилатації відносяться гіпокалеємія, підготовка кишки до колоноскопії за допомогою осмотичних послаблювальних та прийом антидіарейних препаратів. Косвенно про розвиток токсичної дилатації свідчать раптові скорочення частоти стільця на фоні наявних діарей , здуття живота, а також раптове зменшення або зникнення больового синдрому та наростання симптомів інтоксикації (наростання тахікардії, знаження АД).

    • При розвитку токсичної дилатації на тлі адекватної інтенсивної терапії показана екстрена операція;
    • Якщо токсична дилатація виявляється у пацієнта, що раніше не отримував повноцінної лікарської (в першу чергу гормональної) терапії, можливо консервативне лікування: в / в . ГКС в дозі, еквівалентній 2 мг / кг преднізолону / добу, інфузійна терапія (корекція електролітних порушень), метронідазол 1,5 г / добу в / в при відсутності позитивної динаміки (нормалізації діаметра кишки) протягом доби показана колектомія.
  • Перфорація товстої кишки, що є найбільш небезпечним ускладненням ВК з майже 50%
    смертністю. При виявленні загрозливих симптомів (перитонеальні симптоми, вільний газ в
    черевної порожнини за даними оглядової R-графії) показана екстрена колектомія.


5.1.3. Колоректальний рак і рекомендації по скринінгу


У хворих з тривалим анамнезом ВК суттєво підвищено ризик колоректального раку, що обумовлює необхідність регулярного обстеження для виявлення дисплазії епітелію товстої кишки. на ймовірність розвитку раку впливають такі чинники:

  • Тривалість анамнезу ВК: ризик колоректального раку становить 2% 10-Летем, 8% – при 20-літньому і 18% – при 30-літньому анамнезе70;
  • Початок захворювання в дитячому і підлітковому віці, хоча цей фактор може лише відображати тривалість анамнезу і не бути незалежним предикторів колоректального раку;
  • Протяжність ураження: ризик найбільш підвищений у пацієнтів з тотальним ВК, в той час як у пацієнтів з проктитом ризик не відрізняється від середнього в популяції;
  • Наявність первинного склерозирующего холангіта;
  • Сімейний анамнез колоректального раку;
  • Важкі загострення ВК в анамнезі або безперервне протягом ВК. Наслідком високої активності ВК може бути запальний поліпоз, який також є фактором ризику розвитку колоректального рака.

В цілому, скринінг колоректального раку у хворих ВК слід починати після 6-8 років від дебюту захворювання. У пацієнтів, які страждають ПСХ, регулярне контрольне обстеження слід розпочати раніше в зв’язку з високим ризиком раку. Пацієнти з ураженням, обмеженим прямою кишкою, можуть спостерігатися з тієї ж періодичністю, що і здорові люди за умови, що минув або активне запалення проксимальніше прямої кишки виключено при ендоскопічному дослідженні і біопсії інших відділів кишки. Частота рутинних ендоскопічних досліджень диктується ступенем ризику, що оцінюється при колоноскопії через 6-8 тижнів після початку ВК (див. Таблицю 5.1.3)
Таблиця 5.1.3. Визначення ризику колоректального раку у хворих ВК (за даними колоноскопії через 6-8 років від дебюту захворювання)

Tотальний ВК Низкий ризик – 0-2 фактору ризику Високий ризик – 3-4 фактору ризика
Зберігається запалення (за даними ендоскопічного / гістологічного дослідження)
Сімейний анамнез колоректального раку
запальний поліпоз
При високому ризику скринінгова колоноскопія проводиться кожні 1-2 роки, а при низькому ризику – кожні 3-4 роки


Контрольна колоноскопія повинна проводитися в умовах хорошої підготовки кишки і, бажано, в період ремісії, оскільки активне запалення ускладнює виявлення дисплазії.
Для скринінгу неопластичних змін слизової оболонки використовуються два підходи:

  1. Біопсія слизової оболонки по 4 фрагмента з кожних 10 см ободової і прямої кишки (при ендоскопії в білому світі). Такий підхід не виключає обов’язкової біопсії всіх підозрілих утворень;
  2. При належної кваліфікації ендоскопіста і наявності ендоскопа з високою роздільною здатністю – хромоендоскопія з прицільною біопсією ділянок, підозрілих на неоплазію.

Результати скрінігових біопсії впливають на тактику подальшого лікування і спостереження:

  • Дисплазія високого ступеня, що виявляється в незміненій слизовій оболонці (тобто не в піднятихутвореннях), є абсолютним показанням до колектоміі. Наявність дисплазії повинно бути підтверджено другим незалежним патоморфологом.
  • При дисплазії легкого ступеня в незміненій слизовій оболонці (не в піднятих утвореннях) рішення приймається індивідуально: слід обговорити можливість колектоміі, але прийнятним може бути продовження регулярного ендоскопічного скринінгу зі скороченням інтервалу між дослідженнями до 1 року.
  • Якщо проксимальніше зони ураження (яка визначається при ендоскопічному / гістологічному дослідженні) виявляється аденоматозний поліп, то може бути виконана стандартна поліпектомія з подальшим рутинним наглядом.
  • Наявність поліпа з дисплазією в ділянці товстої кишки, ураженої ВК, не є показанням до колектоміі за умови, що його гістологічну будову відповідає аденомі і ознаки дисплазії відсутні в навколишньому незмінною слизовій оболонці або де-небудь в кишці, а також в краях віддаленого поліпа.

5.2 Види хірургічних втручань


У більшості хворих ВК сучасна консервативна терапія дозволяє контролювати перебіг
запального процесу, проте у 10% -30% хворих в зв’язку з неефективністю медикаментозного лікування доводиться вдаватися до хірургічного втручання, спрямованого на видалення товстої кішкі. До початку 1980-х років стандартом хірургічного лікування була колпроктектоміі з ілеостоміей, незважаючи на епізодичне використання илеоректального анастомозу. За останні 20 років новим золотим стандартом стала відновно-пластична операція – колпроктектоміі з ілеоанальним резервуарним анастомозом (Іара). При успішному виконанні дана операція забезпечує можливість контрольованої дефекації через задній прохід з задовільною якістю жізні: середня частота дефекації після формування Іара становить від 4 до 8 разів на суткі, а добовий обсяг полуоформленние / рідкого стільця становить близько 700 мл на добу (в порівнянні з 200 мл / добу у здорової людини).


Таблиця 5.2. Методи хірургічного лікування ВК

З формуванням постійної ілеостоми З відновленням дефекації через задній прохід
  1. Колпроктектомія з формуванням постійної ілеостоми по Бруку
З формуванням ІАРА, в 2 етапи: З формуванням ІАРА, в 3 етапи: * Субтотальная резекція ободової кишки з формуванням илеоректального анастомозу (в виняткових випадках)
  1. Колпроктектомія, формування ІАРА, петлевая ілеостомія по Торболлу
  2. Закриття ілеостоми
  1. Субтотальная резекція ободової кишки (субтотальна колектомія), ілеостомія по Торболлу;
  2. Проктектомія, формування ІАРА
  3. Закриття ілеостоми


5.3 Вибір виду хірургічних втручань


Проведення відновно-пластичної операції з формуванням Іара, незважаючи на очевидну привабливість для пацієнта, можливо не у всіх випадках, оскільки ряд чинників погіршують функціональний результат операції і збільшують ризик ускладнень, приводячи до необхідності видалення резервуара у 3,5-10% больних82,83,84.


5.3.1. Фактори, що впливають на можливість формування Іара

Незважаючи на більш високу частоту супутніх захворювань після 65 років, саме хірургічне втручання з формуванням Іара у осіб старшого віку безпечно і еффектівно85. Однак функція анального тримання, яка відіграє ключову роль для нормального функціонування Іара, очевидно, погіршується в старшому возрасте86. Крім того, у літніх пацієнтів частіше розвиваються ускладнення, в зокрема резервуарів і стриктури анастомоза. У той же час, будь-який певний віковий поріг для відмови від формування Іара не визначений.Формування Іара на 30-70% підвищує ризик безпліддя у жінок дітородного віку з ВК (УД 3b, СР В), ймовірно, за рахунок передаються статевим шляхом із залученням маткових труб. планована вагітність і молодий вік жінки не є протипоказаннями в формуванню Іара, однак, пацієнтка повинна бути попереджена про потенційний ризик безпліддя. В окремих випадках можливе розглянути питання про формування илеоректального анастомозу в якості проміжного етапу хірургічного лікування (див.нижче).
У приблизно 10% пацієнтів з колітом навіть при вивченні операційного матеріалу,
отриманого при колектоміі, не вдається провести диференційний діагноз між хворобою Крона (ХК) і ВК, в зв’язку з чим їм виставляється діагноз недиференційованого неспецифічного коліту (ННК). Рішення про формування Іара в таких випадках приймається індивідуально, при цьому пацієнт повинен бути попереджений про ризики неефективності відновно-пластичної операції і інших ускладненнях, пов’язаних з ХК.
Очевидними протипоказаннями до формування Іара служать рак товстої кишки і виражена недостатність анального сфінктера.


5.3.2. Дво- і триетапне хірургічне лікування з формуванням Іара

Етапне лікування (з колектомію на першому етапі) рекомендовано у випадках важкої атаки у пацієнтів, не відповіли на консервативне лікування (УР4, СР С), або якщо пацієнт приймає 20 мг преднізолону протягом більш ніж 6 тижнів (УР4, СР С). Субтотальна колектомія з ілеостоміей усуває інтоксикацію, обумовлену колітом, що дозволяє поліпшити загальний стан хворого, відновити метаболізм, а вивчення операційного препарату також дозволяє уточнити діагноз і виключити хвороба Крона.
Субтотальна колектомія є відносно безпечним втручанням навіть у пацієнтів в критичному состояніі94,95,96, при цьому, при достатньої кваліфікації хірурга безпечним є і проведення мінімально інвазивних або лапароскопічних операцій97,98.

5.3.3. ілеоректального анастомоз99,100,101

Формування илеоректального анастомозу не приводить до зцілення пацієнта і не виключає можливість рецидиву запалення в прямій кишці і розвитку раку. Дана операція при ВК може виконуватися тільки в виняткових випадках у жінок, які планують вагітність. Обов’язковою умовою є згода пацієнтки на регулярне обстеження прямої кишки з біопсією слизової оболочкі102,103 (див. Розділ 5.1.3 «Скринінг колоректального раку»).

5.4. Особлив хірургічного втручання при формування ІАРА

Реконструктивно-пластичні операції з формуванням Іара при ВК повинні виконуватися в спеціалізованих стаціонарах, оскільки частота ускладнень і функціональний результат таких операцій істотно залежить від кваліфікації хірурга (зокрема, від числа проведених аналогічних втручань) (УР 4, СР С).

5.4.1. Довжина зберігається прямий і / або сигмовидної кишки

Якщо після колектоміі за строковими показаннями при виразковий коліт планується формування ІАРА, слід зберегти всю пряму кишку і ніжнебрижеечние судини (УР 4, СР С). пряму кишку доцільно перетнути на рівні мису (тобто на рівні «ректосігмоідного переходу») або додатково зберегти дистальний відділ сигмоподібної кишки (рішення приймається оперують хірургом). при збереженні дистального відділу сигмовидної кишки вона виводиться на передню черевну стінку у вигляді сігмостоми. Останній варіант є найбільш безпечним, оскільки при цьому в черевній порожнині не залишається кукси кишки. При перетині прямої кишки на рівні мису протягом декількох днів рекомендується дренування культі через задній прохід для профілактики неспроможності швів в зв’язку з накопиченням в культі слизу.
У разі збереження відключеною прямий або прямої і сигмовидної кишки, можливий розвиток вторинних запальних змін слизової оболонки по типу коліту відключеною кишки. Контрольовані випробування лікарських засобів у хворих після колектоміі не проводилися, емпіричне лікування полягає в застосуванні місцевого месалазіна105, преднізолону, промиванні відключеною прямої кишки розчинами антисептиків.

5.4.2. Накладення анастомозу при формуванні ІАРА

Збереження протяжного ділянки прямої кишки (більше 2 см над зубчастої лінією) при використанні зшиває апарату для формування Іара може бути причиною хронічного запалення в ній з дисфункцією резервуара а також сприяє збереженню ризику дисплазії і (дуже рідко) рака. Максимальна довжина аноректальної слизової оболонки між зубчастої лінією і анастомозом не повинна перевищувати 2 см (УР 4, СР С). При неможливості сформувати анастомоз за допомогою зшиває апарату слід виконати мукозектоміі і накласти ручний анастомоз. Незважаючи на те, що при використанні зшиває апарату зберігається невеликий фрагмент слизової оболонки, ризик ракуневысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза (УР 4, СР С). Формирование ИАРАв подавляющем большинстве случаев проводится под прикрытием петлевой илеостомы (УР 3b, СР С).

5.4.3. Спостереження пацієнтів з ІАРА

Морфологіческіе зміни епітеліальної вистилання резервуара зазвичай розвиваються через 12-18 месяцевпосле закриття ілеостоми і характеризуються уплощением і скороченням числа ворсинок, що приводять ких атрофії ( «толстокишечная метаплазия»), що робить потенційно пов’язане з ризиком развітіязлокачественной трансформації слизової оболонки резервуара. Крім того, при накладенні аппаратного ІАРА зберігається невелика ділянка слизової оболонки прямої кишки ( «манжетка»). Ризик розвитку ракарезервуара підвищений у пацієнтів, оперованих з приводу раку або дисплазії на тлі ВК (і пріобнаруженіі дисплазії в операційному матеріалі), і у хворих на первинний склерозуючий холангітом (ПСХ). Наукове обгрунтування частоти контрольних обстежень хворих з Іара не виконувалося, проте, у пацієнтів з наявністю вищевказаних чинників ризику доцільно проведення контрольнихендоскопіческіх досліджень (резервуароскопіі) з біопсією слизової оболонки не рідше одного разу в 2года.

5.5 Медикаментозна терапія в період хірургічного лікування

5.5.1. Вплив лікарської терапії на ризик хірургічних ускладнень

Прийом преднізолону в дозі більше 20 мг протягом більш ніж 6 тижнів підвищує ризик хірургіческіхосложненій. Передопераційний прийом азатіоприну не погіршує результат хірургічного леченія, в тойчас як введення инфликсимаба і циклоспорину незадовго до операції може збільшувати частотупослеопераціонних осложненій112,113, хоча дані по інфліксимабу залишаються протіворечівимі.

5.5.2. Гормональна терапія перед операцією і в ранньому післяопераційному періоді

Резкое припинення терапії ГКС може викликати синдром відміни (гостру недостатність коринадпочечніков, т.зв. аддісоніческій криз), що обумовлює необхідність тимчасового продолженіягормональной терапії після операції до повного скасування. На час оперативного втручання та в раннемпослеопераціонном періоді до можливості прийому пацієнтом ГКС всередину рекомендується внутрівенноевведеніе ГКС в дозі, еквівалентній 2 мг / кг преднізолону (доза, таким чином, може перевищуват дозу, що приймалсь до хірургічного втручання) .На даний момент відсутня надійна наукова база для обґрунтування будь або схемипрекращенія гормональної терапії після колектоміі з приводу ВК. Доза ГКС для дальнейшегоперорального прийому в період скасування гормональної терапії визначається длітельностьюпредшествовавшей терапії і величиною використаних доз. Згідно з рекомендаціями Европейскогообщества по вивчення ВК і ХК (ECCO), в разі якщо гормональна терапія перед операцією проводіласьне більше місяця відразу після операції можливе припинення прийому ГКС.Еслі перед операцією пацієнт більше місяця отримував ГКС, після хірургічного вмешательствацелесообразно перейти з вищеописаної високою парентеральной дози ГКС (2 мг / кг) на пероральний при1ом ГКС всередину в дозі не нижче верхньої межі добової продукції кортизолу, тобто не нижче 20 мгпреднізолона. Подальше зниження дози і відміна ГКС проводиться під наглядом лікаря-ендокрінолога.

5.5.3. Калоприймачі засоби догляду за стомой

Хірургіческое лікування виразкового коліту нерозривно пов’язане з необхідністю формування временнойілі постійної ілеостоми. Існує широкий спектр засобів догляду за ілеостомою, позволяющіхпаціенту практично реабілітуватися соціально. До засобів медичної реабілітації пацієнта силі (або колостомою) відносяться клеяться (адгезивні) калоприймач і допоміжні прінадлежностік нім.Все калоприймачі можна розділити на два основних види – однокомпонентні ідвухкомпонентние. На ряду з ними, для догляду за стомою використовуються допоміжні засоби (лечебнаяілі адгезивная паста, порошок, дезодоранти, поглиначі запаху, захисні плівки, кільця ущільнювачів, стрижні під двоствольну стому, іррігатори, абсорбенти і ін.) І засоби догляду за шкірою навколо стомиСтомірованние пацієнти потребують комплексної медико-соціальної програми реабілітації. Еёосновой є індивідуальна програма реабілітації пацієнта – комплекс заходів, направленнихна компенсацію порушених або втрачених функцій організму і відновлення здібностей квиполненію певних видів деятельності.

5.6 Резервуаріт та інші ускладнення хірургічного лікування з формуванням тонкокишечного резервуара

Резервуаріт є неспецифічне запалення тонкокишечного резервуара і найбільш частоеосложненіе Іара. Частота його виникнення коливається в широкому діапазоні від 15 до 50% протягом 10років после формирование ІАРА в великих спеціалізованіх центрах116,117,118. Такі відмінності можуть бути обумовлені істотно великим ризиком резервуаріта при ВК, що перевищує частоту цього ускладнення
при формуванні Іара з приводу інших захворювань (зокрема, сімейного аденоматозу товстої кішкі).


5.6.1. Діагностика резервуаріта

Діагноз встановлюється на підставі клінічних симптомів, а також характерних ендоскопічних і гістологічних змін (УД3а, СР B). Ризик резервуаріта мабуть вище у некурящих і приймають нестероїдні протизапальні засоби осіб, а також у пацієнтів з протяжним ВК і позакишкові проявами (ПСХ) (УД3b, СР D).
До симптомів резервуаріта відносяться почастішання дефекації, в тому числі і рідкими каловими масами, спастичний біль у животі, нетримання стільця (може бути і самостійним сіпмтоми) і тенезми. У виняткових випадках можуть з’явитись лихоманки і позакишкових проявів. Виділення крові не є характерним і, як правило, виникає при запаленні збереженої слизової оболонки прямої кишки (УД1с, СР В).
У пацієнтів з симптомами, відповідними резервуаріту, для підтвердження діагнозу
необхідно провести резервуароскопію з біопсією слизової оболонки резервуара. У хворих з ілеоанальним резервуаром нерідко є стриктура резервуар-анального анастомозу, тому для резервуароскопіі краще використовувати фістулоскоп, а не колоноскоп. Завжди слід зробити спробу провести апарат в приводить петлю клубової кишки. Слід зазначити, що при досягненні клінічної ремісії рутинна резервуароскопія не потрібно (УД5, СР D). Ендоскопічні ознаки, відповідні резервуаріту, включають диффузную еритему, яка може бути осередкової, на відміну від такої при ВК. Характерними ендоскопічними проявами також є набряк і зернистість слизової оболонки, спонтанна і контактна кровоточивість, ерозії і виразки. Ерозії і / або виразки по лінії дужок не обов’язково свідчать про резервуарів. Біоптати слід брати з слизової оболонки резервуара і приводить петлі над резервуаром, але не з лінії дужок.
Гістологічні прояви резервуаріта також неспецифічні і включають ознаки гострого
запалення з поліморфоядерних лейкоцитарної інфільтрацією, крипт-абсцесами і виразками на тлі хронічної запальної інфільтрації.
Ускладнення резервуаріта включають абсцеси, свищі, стеноз резервуар-анального анастомозу і аденокарциному резервуара. Останнє ускладнення зустрічається виключно рідко і майже завжди – при виявленої дисплазії або раку в операційному препараті, отриманому при виконанні колектоміі. Диференціальний діагноз при підозрі на резервуарах проводиться з синдромом подразненого резервуара (СРР), ішемічними ураженнями, хворобою Крона (ХК) та іншими рідкісними причинами дисфункції резервуара, такими як коллагенозний, цитомегаловірусний і Clostridium difficile-
асоційований резервуарів. Слід враховувати можливість розвитку неспецифічного илеита, викликається прийомом НПЗЗ і синдрому надлишкового бактеріального росту.


5.6.2. Лікування резервуаріта і підтримання ремісії

Основними препаратами, застосовуваними для лікування резервуаріта, залишаються антибіотики (АБ), що дозволяє класифікувати резервуарів як АБ-чутливий, АБ-залежний і АБ-резистентний. Перша лінія терапії включає 14-денний курс перорального метронідазолу (15-20 мг / кг / добу) або ципрофлоксацину (1000 мг / добу). Небажані явища значно частіше відзначається при прийомі метронідазолу. При відсутності ефекту або при розвитку залежності від прийому зазначених препаратів можливе призначення резервних препаратів – рифаксиміну (2000 мг / добу), тинидазола, ректальних глюкокортикостероїдів, ректальних препаратів месалазину, азатиоприна. У випадках АБ-резистентного резервуаріта можливе призначення перорального будесоніду (9 мг) протягом 8 тижнів. Обов’язковою умовою ефективної терапії резистентного резервуаріта є надійне виключення альтернативних причин дисфункції резервуара.


5.6.3. Запалення слизової оболонки збереженого ділянки прямої кишки і синдром роздратованого резервуара


Іншим потенційним ускладненням Іара є запалення слизової оболонки прямої кишки,
зберігається при накладенні апаратного анастомозу. Лікування запалення «манжетки» проводиться свічками месалазину 500 мг 2 рази на добу і / або ректальними ГКС.
Синдром роздратованого резервуара (СРР) 121 являє собою функціональний розлад,
симптоми якого збігаються з проявами резервуаріта. СРР частіше зустрічається у пацієнтів, приймали анксіолитики або антидепресанти до колектоміі, що побічно свідчить про проявах у таких пацієнтів синдрому роздратованого кишечника до операції. Методи лікування цих двох функціональних розладів збігаються і включають психотерапевтичну допомогу і призначення антидепресантів, призначення харчових волокон, протидіарейних препаратів, спазмолітиків, а також неабсорбіруемих антибіотиків для корекції синдрому надлишкового бактеріального росту.

6. ПРОГНОЗ

Ризик важкого загострення ВК протягом життя становить 15%, при цьому ймовірність важкої атаки вище у хворих з тотальним ураженням товстої кишки. При проведенні адекватної протирецидивної терапії в Протягом 5 років загострень вдається уникнути у половини пацієнтів, а протягом 10 років – у 20% хворих. Протягом першого року після встановлення діагнозу ймовірність колектоміі становить 4-9% (при важкій атаці
– близько 50%), в подальшому з кожним роком захворювання ризик колектоміі збільшується на 1%. факторами ризику агресивного перебігу ВК є прогресування поразки від дистального (проктиту) до тотальному, первинний склерозуючий холангіт, а також дитячий та підлітковий вік на момент початку захворювання1 лінія – метронідазол 1,5 г / добу + фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) в / в 10-14 днів;

Залишити коментар

Ваша email адреса не буде опублікована. Обов'язкові поля помічені.*

Здоров’я настільки переважує всі блага життя, що воістину здоровий жебрак щасливіший від хворого короля.
Артур Шопенгауер (1788 – 1860), німецький філософ

Адреса і контакти

Тел.: +38-050-382-1309 Сотскова Олена
Тел.: +38-097-665-8577 Олесандра Асєєва
Тел.: +38-097-772-9828 Сучкова Катерина
Ел. пошта: info@gofulllife.com.ua
Facebook: gofulllife

Створено за підтимки біофармацевтичної компанії "Такеда Україна"