Дієти при хворобі Крона

     Введення: Для досягнення стійкої ремісії при хворобі Крона в педіатрії застосовують виключно ентеральне харчування. Часткове ентеральне харчування при відсутності дієти не є ефективним, передбачається, що механізм залежить від виключених продуктів з раціону. Нами була розроблена альтернативна дієта, заснована на частковому ентеральному харчуванні з виключенням продуктів, які гіпотетично можуть вплинути на мікробіоз або кишкову проникність.

     Методи: Діти і підлітки з активним захворюванням, педіатричний індекс активності хвороби Крона яких склав > 7,5 або індекс Харвей-Бредшоу ≥ 4, слідували шеститижневій структурованій дієті, яка включала в себе специфічні продукти при обмеженому вживанні всіх інших. Цей раціон становив до 50% від норми добових калорій, розрахованих за універсальною формулою. Протягом 6 тижнів вимірювали показники ремісії, С-реактивного білка і швидкості седиментації еритроцитів. На шостому тижні значення показника ремісії, індекс Харвей-Бредшоу, склав ≤ 3 для всіх пацієнтів, а педіатричний індекс активності хвороби Крона менше 7,5 для дітей.

    

     Результати: Нами були розглянуті 47 пацієнтів (середній вік 16,1 ± 5,6 років), з них 34 дитини. Реакція і ремісія були досягнуті у 37 (78,7%) і 33 (70,2%) пацієнтів, відповідно. Середній педіатричний індекс активності хвороби Крона знизився і склав від 27,7 ± 9,4 до 5,4 ± 8 (P <0,001), індекс Харвей-Бредшоу – від 6,4 ± 2,7 до 1,8 ± 2,9 (P <0,001). Ремісія була досягнута у 70% дітей і 69% дорослих. Нормалізація підвищеного рівня С-реактивного білка спостерігалася у 21 з 30 пацієнтів (70%), що знаходяться в стані ремісії. 7 пацієнтів слідували дієті без часткового ентерального харчування; 6 з 7 досягли стану ремісії.

     Висновок: Дієтотерапія, що включає в себе часткове ентеральне харчування в комбінації з  дієтою, згідно з дослідженням, призводить до високої швидкості ремісії на початкових стадіях хвороби Крона у дітей і підлітків, при ступеня тяжкості хвороби від легкої до помірної.

 

     Причинами виникнення хвороби Крона (ХК) є екологічні та генетичні фактори і головна роль мікрофлори була порушена в патогенезі хвороби. Не дивлячись на те, що був досягнутий прогрес у визначенні генетичних і імунних основ про сприйнятливості до хвороби, було складно зрозуміти внесок екологічних факторів. В даний час усі терапії націлені на наступні дії, а саме – втручання, спрямоване до джерела запальної реакції.
     Альтернативним екологічним фактором, який не був достатньо досліджений щодо людей, є вплив дієти на ХК. Дієта впливає на склад кишкової мікробіоти і імунний стан кишечника. Згідно раннім припущеннями, ХК може з’явитися через послідовності явищ, таких як зміни в мікробіоти, кишкової проникності, що приводить до бактеріального зчепленню або пенетрації епітелію і подальшої стимуляції адаптивної імунної реакції, яка веде до пошкодження тканин. Ця послідовність має термін – гіпотеза бактеріального пенетраціонного циклу.
     Найважливіший доказ, що зв’язує дієту з ХК, пов’язане зі зміною раціону при лікуванні дітей з активною хворобою Крона. Повне ентеральне харчування (ПЕХ) є добре документованим методом лікування, який полягає в дотриманні дитиною суворої дієти. На ранніх стадіях захворювання у дітей використання цього методу призводить до клінічної ремісії в 50-80% випадках протягом 8 тижнів без додаткового фармакологічного лікування.
     Попередні дослідження і клінічний досвід показали те, що часткове ентеральне харчування (ЧЕХ), яке становить 50% від норми добових калорій, при недотриманні дієти є неефективним для досягнення повної стійкої ремісії або скорочення гострої фази хвороби. Передбачається, що вплив ПЕХ залежить, хоча б частково, від виключення вільного раціону. До того ж, оскільки механізм реакції або взаємодії їжі не відомий, не існує доказів про те, що запобігання рецидиву можливо за рахунок повторного дотримання збалансованої дієти. Тому існує необхідність оцінити які з виключених дієтичних компонентів в ПЕХ мають вплив для формування цілісної безпечної дієти.
У цій статті ми розглядаємо призначення дієти, яка скорочує споживання продуктів, що провокують запалення, зміну складу мікробіоти, вплив на слизовий шар, порушення транслокації бактерій при розгляді дослідів на гризунах або в клітинах.
     Наше дослідження почалося з прояву рецидивів у 2-х підлітків при ПЕХ. Крім первинних клінічних заходів, підлітків посадили на структуровану дієту, яка включала в себе тільки 50% калорій (Modulen), в результаті у підлітків встановилася повна стійка ремісія з нормалізацією гострої фази хвороби. Дієта згодом стала стандартною практикою для пацієнтів з легким або помірним ступенем тяжкості захворювання, які не хотіли використовувати ПЕХ. Наше дослідження полягає в застосуванні 50% ЧЕХ в комплексі з виключаючою дієтою при хворобі Крона або використання тільки виключає дієти в якості первинного методу для встановлення тривалої ремісії у дітей і підлітків з легким або помірним ступенем тяжкості хвороби Крона.

    

     Матеріали та методи

    

     Результати лікування з використанням усовної дієти при хворобі Крона і спільне використання часткового інтерального харчування з усувною дієтою при хворобі Крона.
     Дієта розроблена для амбулаторного лікування активного ХК у хворих дітей (<18 років) і підлітків. Пацієнти перебували на лікуванні і дотримувалися дієти з травня 2011 по грудень 2013 р цей звіт включені всі пацієнти, розглянуті протягом цього часу. ХК була встановлена і підтверджена на основі клінічних, радіологічних, ендоскопічних і гістапатологічних даних. [25], [26] Розташування і поведінка хвороби встановлювалися макроскопічно, використовуючи Паризьку класифікацію. [18]. Перш за все, пацієнти виконали аналізи: повний аналіз крові, C-реактивний білок (CRP), швидкість седиментації еритроцитів (ESR) і альбумін. Кожен пацієнт міг здати аналізи протягом тижня, якщо їх стан погіршиться.

     Критерії відбору пацієнтів включали в себе дітей і підлітків з активною ХК, що визначається за індексом активності хвороби Крона для дітей (PБКAI)> 10 [27] або індексу Харві – Бредшоу> 3,28 аналізам CRP і ESR. Або встановлене за допомогою колоноскопії і ендоскопії.
Дані про активність хвороби були також підтверджені на 6 і 12 тижні лікування.

     Двоє пацієнтів були виключені (1 ремісія і 1 відмова). Також лікування не проводиться при періанальному захворюванні або активному позакишковому захворюванні, високій температурі або якщо вживаються інші ліки для індукції ремісії, такі як антибіотики, стероїди або 5-ASA. Хворі з стриктурами і доказом активного запалення не вилучалися.

     Всім пацієнтам, які отримували дієту, був запропонований імуномодулятор (стандартна практика при використанні ПЕП). В цей же час допускалася стабілізуюча і підтримуюча терапія з використанням імуномодуляторів таких як тіопурин і метотрексат. Це стандартна клінічна практика при використанні ПЕХ для лікування дітей і туопуріни не індуціюється ремісією активного ХК до закінчення 6 тижневого періоду дієти. Пацієнти, які отримували ремісійні препарати, такі як антибіотики, метотрексат, стероїди або 5-ASA були виключені, як і пацієнти приймають інші ліки. Пацієнти, які перебували на стабілізуючій, біологічній терапії, що провалили терапію після перших 3 доз і не мають реакції були включені до тих пір поки не відбулося ніяких змін в їх стані.
Усім дорослим пацієнтам, включеним в це дослідження, не допомогла медична терапія і вони звернулися за дієтичним лікуванням. Дотримувалися всі критерії відбору і включення.

    

     Дієтичне втручання

    

     Всі пацієнти проходили лікування в ідентичних умовах при дотриманні однаковою дієти. Було здійснено медичний огляд на початку лікування, а також після закінчення 6 тижнів. Діти з середнім і високим тяжкістю захворювання спостерігалися у лікарів вже на 3 тижні. Всі пацієнти слідували ідентичниму формату дієти, який застосовували протягом 6 тижнів, після цього слідувала наступна дієта протягом додаткових 6 тижнів (в результаті 12 тижнів). Перший період включав в себе більше обмежень у виборі продуктів (див. Додаток в кінці статті). Всі пацієнти отримали інструкції по дієті і приготування їжі, в тому числі й список дозволених і заборонених продуктів. Кожному з пацієнтів пояснили принципи побудови дієти, було запропоновано декілька білкових сумішей, розрахованих забезпечити 50% норми калорій з формули на основі поточної ваги, але не перевищуючої 1250 ккал / добу. Також допускалися спеції і трави, всі інші приправи і соуси були заборонені. Продукти з вмістом глютену, молочні продукти, хліб, тваринний жир, консерви, оброблене м’ясо, емульгатори були заборонені.

     У другий двотижневий період суміші забезпечували тільки 25% калорій були дозволені невеликі шматки цільнозернового хліба, а також трохи горіхів і бобових. Пацієнтам зі стриктурами продовжували обмежувати кількість фруктів і овочів на індивідуальній основі. Деякі пацієнти відмовилися приймати суміш і слідували дієті без білкових добавок.
Що б відстежити реакцію організму, дітям було запропоновано повернутися через 3 тижні, а дорослим через 6 тижнів.
З січня 2012 року дієтологи були доступні для запитань і порад з приготування їжі і була організована гаряча лінія для дзвінків з можливістю відвідування. Пацієнтам, які досягли ремісії, рекомендували контролювати свій раціон харчування, але вже після 12 тижня ніякої спеціальної дієти призначено не було.

    

     Цілі

    

     Нашою основною метою була ремісія після 6-тижневої терапії, визначеної індексом Харві-Бредшоу для всіх хворих. Ремісія, визначенна індексом PБКAI, розраховувалася окремо тільки для педіатричних пацієнтів (визначалася як PБКAI).
Вторинної метою були нормалізація показників рівня С-реактивного білка, відповідь визначався як зниження PБКAI щонайменше на 12,5 балів для дітей або зниження показників індексу HBI щонайменше на 2 бали, зміна конкретних аналізів крові від вихідних значень (гемоглобін, альбумін, ESR і CRP).

 

     Результати

 

     Дані пацієнтів

 

     Всім критеріям включення в дослідження відповідали 47 пацієнтів (34 дитини, 13 підлітків, середній вік яких 16.1 ± 5.6 років, тривалість захворювання 2.1 ± 3.4 року). Чотири пацієнти були виключені (3 ремісії і 1 відмова від дослідження), двоє пацієнтів були виключені через паралельний прийом антибіотиків.
Тривалість захворювання варіювалася від початку захворювання до 13 років стажу. У 14 пацієнтів це було перше лікування після діагностування. У всіх інших випадках лікування пропонувалося після відсутності результату від інших терапій. У семи пацієнтів був рецидив під час ЧЕХ як підтримуючої терапії і вони почали поєднання ЧЕХ з виключною дієтою при хворобі Крона. У шести пацієнтів були стриктури з активним запаленням, у чотирьох – дистальна стенокардія підшлункової залози (1/3 ремісії), у 1 була стриктура в висхідної ободової кишці (ремісія), у 1 – 3 стриктури тонкої кишки (ремісія), у всіх інших була запальна хвороба (B1). У всіх пацієнтів, крім 3 пацієнтів, був підвищений рівень CRP або ESR, у інших були підвищений фекальний кальпротектін і колоноскопія (двоє) і ендоскопія капсули (двоє) показали пошкодження оболонок.

     

     Результати після 6 тижнів

    

     Позитивні результати були відзначені у 37/47 пацієнтів (78.7%), а ремісія досягнута у 33/47 пацієнтів (70.6%). Серед дітей повна ремісія була отримана у 18/24 (75%) пацієнтів з легкою формою хвороби, 5/7 з помірним захворюванням і у 1/3 з важкою формою хвороби. Двоє пацієнтів не виконували дієту і не змінювали спосіб життя, результати досягнуті не були. 3 здебільшого дотримувалися дієти, але періодично допускали прийом заборонених продуктів, (2/3) повна ремісія. Крім того, семеро відмовилися приймати білкову суміш, але при цьому дотримувалися виключну дієту при хворобі Крона. Решта пацієнтів дотримувалися дієти і виконали всі необхідні кроки.
34 пацієнта 18 або менше років (ремісія 24/34, 70.1%). 13 дорослих від 19 до 32 років (ремісія 9 з 13, 69,2%). Серед 12 пацієнтів, які звернулися відразу після діагностики захворювання, ремісія була досягнута у 6/10 дітей (60%) і у 2/2 дорослих. Серед пацієнтів з рецидивами ремісія була досягнута у 18/24 дітей і у 7/11 (63.6%) дорослих.
Нормалізації CRP (CRP # 0,5 mg / dL) досягли 21/30 пацієнтів з раніше підвищеним CRP в ремісії (70%). Нормалізації CRP домоглися 31/34 CRP # 1 mg / dL) пацієнтів з раніше підвищеним CRP. Значне зниження (P, 0,001) до 6-му тижні було відзначено для середніх PБКAI, HBI, ESR і CRP, тоді як зміни в альбумине в цей час були статистично значущими, але були суттєвими до 12 тижня.

    

     Обговорення

    

     З недавнього часу ПЕХ при легкої та середньої тяжкості перебігу хвороби Крона в педіатрії є ефективним методом для встановлення стійкої ремісії. Однак дані про швидкість встановлення ремісії в педіатрії варіюються від 40% до 80%. Дані варіюються, так як вони безпосередньо залежать від обраного методу аналізу і звітів пацієнтів. Таким чином, відповідно до протоколів аналізів, що включають тільки пацієнтів з німецької групи, які пройшли курс ПЕХ, швидкість ремісії склала 71%, в той час як в 2 двох інших клінічних випадках аналізовані швидкості при захворюванні спочатку варіювалися від 75% до 80%.

     При вивченні лікування дорослих результати були більш змінними, але схожа швидкість ремісії була відзначена в деяких невеликих наукових роботах. Відповідно до одного випадкового дослідження перебігу хвороби у дорослих, 21 з 30 пацієнтів, несприйнятливих до стероїдів, досягли ремісії при ентеральному харчуванні.
     Незважаючи на те, що механізми ПЕХ повністю не обгрунтовані,  на сьогоднішній існує велика кількість відомих доказів. В даний час, не зрозуміло чи залежить механізм від застосування специфічного харчування або виключає дієти. Найбільшим недоліком є ​​складність реалізації усувної монотонної рідкої дієти від 6 до 8 тижнів. Раніше нами було зроблено припущення про те, що механізм може полягати у виключенні продуктів, які можуть впливати на кишкову проникність, поліпшити транслокацию або зчеплення бактерій епітелію або сприяти запальної мікробіоти при розгляді моделей на тварин і клітинах.
Ми показали, що дієтичне харчування при легкої або середньої тяжкості перебігу захворювання, засноване на 50% ЧЕХ і структурованої дієті, яка включає ті продукти, які можуть сприяти встановленню ремісії зі скороченням запальних процесів. Дієта при хворобі Крона, яка виключає або зменшує тваринні жири, глютен, емульгатори і дозволяє вживати фібру з фруктів і овочів, привела до ремісії у 70% пацієнтів, в основному у пацієнтів з легкою або середньою тяжкістю перебігу захворювання. Більш того, ця дієта значно знижує CRP і ESP і нормалізує CRP приблизно у 70% пацієнтів, що досягли стійку ремісію. Ранні дані показали, що 50% ЧЕП при відсутності дієти призводить до ремісії тільки у 15% пацієнтів і не знижує запальні процеси. Тому переважно найбільш високі швидкості встановлення ремісії і значне зниження CRP, показані в нашій дослідницькій роботі, залежать від такого фактора як виключає дієта.
     Досягнута ремісія з дієтичної терапією є дуже обнадійливою, хоча більшість з пацієнтів (10/14 з повним загоєнням слизових) отримали імуномодулятор для підтримуючої терапії, що не дозволяє нам отримати точне уявлення про вплив дієти на підтримку ремісії.
В наше дослідження в першу чергу були включені діти і молоді люди з порівняно невеликою тривалістю захворювання. У 5 хворих були дрібні кишкові або ілеоколоніческіе захворювання з легким томодермальним просвітом – вони також були включені в дослідження. Ми досліджували кілька пацієнтів з ізольованим захворюванням товстої кишки і з допомогою дієти змогли домогтися 3/5 випадків ремісії.
Дослідження клітин і тварин дозволили нам визначити екологічні фактори, що стимулюють адаптивний імунний відповідь за допомогою люмінесцентних бактерій. Прилипання бактерій і транслокація ингибируются слизових шаром, цілісність і селективність проникності епітелію і пристрої бактеріального очищення. Оброблена або промислово орієнтована їжа, містить комбінації продуктів, які можуть вплинути на здатність кишечника містити бактерії для просвіту. Дослідники Робертс і ін. Продемонстрували що транслокація адгезивного інвазивного E. coli (AIEC) через кишкові М-клітини і плями Пейєра зростає при впливі широко використовуваного емульгатора (Полісорбат 80), який зазвичай використовується в морозиві, кремах, десертних начинках і приправах. Цей емульгатор знаходиться в маринованих овочах. Карбоксиметилцелюлоза (E 466), емульгатор і Загуститель, що часто використовується в молочних продуктах, обробленому м’ясі, і виробництві хліба, позволітяет бактеріям переміщатися і прилипати до епітелію, впливаючи на слизовий шар. Завдяки дієті мікробіота очищається. Встановлено що молочний і тваринний жир збільшує IP і змінює мікробіоту. Дослідники Мартінез і ін. Порівнювали мишей з CEABAC10 і с / або AIEC з мишами WT с / без AIEC. Обидві групи дотримувалися дієти, багату жирами і простими цукрами. Західна дієта сприяла розвитку шкідливих бактерій і збільшувала показники AIEC і підвищувала проникність кишечника. Гліадин з глютену індукує виділення зонуліна в тонкому кишечнику, підвищуючи IP, в кількості пропорційній дозі. Виявлено що мальтодекстрин сприяє розмноженню мікроорганізмів AIEC і збільшує адгезію штамів AIEC до епітеліальні клітин і макрофагів. Мальтодекстрин є ущільнюючим речовиною, виявленою в злакових сніданках і аспартаме, зазвичай використовуваних як штучних підсолоджувачів.
Хоча дослідження на тваринах допомогли виправдати припущення і дозволити влючая ці фактори в моделі патогенезу, тільки дослідження на людях можуть підтвердити реальну роль цих компонентів в ініціюванні запалення.
     Для подальшого вивчення цієї теми необхідні додаткові дослідження. Однак, дуже важко оцінити компоненти їжі окремо, поскільки склад їжі великий і багато хто з цих продуктів можуть діяти синергетично. Очевидно, що необхідно провести серію інших досліджень щоб підвищити достовірність і порівняти клінічну користь цього методу з ПЕП. Хоча ми вважаємо що з урахуванням показників ремісії, за допомогою обох методів будь-який подібний дослідження буде стикатися з труднощами. Ми вважаємо що часткове ентеральне харчування в комбінації з виключає дієти при хворобі Крона може бути застосовано для пацієнтів з формою хвороби від легкої до середньої тяжкості як альтернатива ПЕХ.

     Додаток: дієта на 6 тижнів

 

     Список дозволених продуктів для щоденного харчування. Їжа може бути смаженої, вареної або запеченої.

 

•     Свіжі курячі грудки і свіжа риба – без обмежень.
  
•     Пісну яловичину можна раз в тиждень
•     Білий рис і рисова локшина.
•     Картопля (не більше 2 середніх картоплин в день).
•     2 курячих яйця в день.
•     2 помідори в день.
•     2 огірка.
•     Очищена свіжа морква (не більше 1 великої моркви в день).
•     1 яблуко.
•     2 банана.
•     Невелика кількість полуниці.
•     Невелика кількість дині. 

 

     Дозволені спеції для приготування їжі:

 

•     Оливкова олія.
  
•     Сіль, перець, паприка, кориця.
  
•     Трави: листя м’яти, орегано, коріандр, розмарин, базилік, шавлія, чебрець.
  
•     Цибуля, часник і імбир.
  
•     Натуральний мед.
•     2-3 чайні ложки цукру для приготування чаю.    

 

     Дозволені напої:

    

     Вода, трав’яні чаї. Рекомендується щодня випивати склянку свіжовичавленого апельсинового соку, з пакетів не підходить.          

 

     Категорично заборонені продукти:

 

•     Будь-яка молочна продукція, в тому числі сири і вершкове масло.   
•     Маргарин.
  
•     Продукти, що містять пшеницю, жито, ячмінь, овес.
  
•     Готові сніданки, готова випічка і будь-які напівфабрикати.
  
•     Будь-яка ковбаса, сосиски, крабові палички і тд.
  
•     Будь-які соуси, джеми або сиропи.
  
•     Консервовані продукти і сухофрукти.
  
•     Упаковані закуски (чіпси, попкорн, сухарики і тд).
  
•     Алкогольні напої, кава, фруктові соки (крім свіжих), газовані, підсолоджені напої (пепсі, тархун і ін.).
  
•     Цукерки, торти, піqqроженние, мармелад, жувальна гумка.