Дієти при хворобі Крона

Введение Для достижения устойчивой ремиссии при болезни Крона в педиатрии применяют исключительно энтеральное питание. Частичное энтеральное питание при отсутствии диеты не является эффективным, предполагается, что механизм зависит от исключенных продуктов из рациона. Нами была разработана альтернативная диета, основанная на частичном энтеральном питании с исключением продуктов, которые гипотетически могут повлиять на микробиоз или кишечную проницаемость.
Методы Дети и подростки с активным заболеванием, педиатрический индекс активности болезни Крона которых составил> 7,5 или индекс Харвей-Брэдшоу ≥ 4, следовали шестинедельной структурированной диете, которая включала в себя специфические продукты при ограниченном употреблении всех остальных. Этот рацион составлял до 50% от нормы суточных калорий, рассчитанных по универсальной формуле. В течение 6 недель измеряли показатели ремиссии, С-реактивного белка и скорости осаждения эритроцитов. На шестой неделе значение показателя ремиссии, индекс Харвей-Брэдшоу , составил ≤ 3 для всех пациентов, а педиатрический индекс активности болезни Крона менее 7,5 для детей.
  Результаты : Нами были рассмотрены 47 пациентов (средний возраст 16,1 ± 5,6 лет), из них 34 ребенка. Реакция и ремиссия достигнуты в 37 (78,7%) и 33 (70,2%) пациентов, соответственно. Средний педиатрический индекс активности болезни Крона снизился и составил от 27,7 ± 9,4 до 5,4 ± 8 (P <0,001), индекс Харвей-Брэдшоу — от 6,4 ± 2,7 до 1,8 ± 2,9 (P <0,001). Ремиссия была достигнута у 70% детей и 69% взрослых. Нормализация повышенного уровня С-реактивного белка наблюдалась у 21 из 30 пациентов (70%), находящихся в состоянии ремиссии. 7 пациентов следовали диете без частичного энтерального питания; 6 из 7 достигли состояния ремиссии.
Вывод : Диетотерапия, что включает в себя частичное энтеральное питание в сочетании с диетой, согласно исследованию, приводит к высокой скорости ремиссии на начальных стадиях болезни Крона у детей и подростков, при степени тяжести болезни от легкой до умеренной.   Причинами возникновения болезни Крона (БК) являются экологические и генетические факторы и главная роль микрофлоры было возбуждено в патогенезе болезни. Несмотря на то, что был достигнут прогресс в определении генетических и иммунных основ о восприимчивости к болезни, было сложно понять вклад экологических факторов. В настоящее время все терапии нацелены на следующие действия, а именно — вмешательство, направленное к источнику воспалительной реакции. Альтернативным экологическим фактором, который не был достаточно исследован в отношении людей, влияние диеты на ХК. Диета влияет на состав кишечной микробиоты и иммунное состояние кишечника. Согласно ранним предположениям, ХК может появиться через последовательности явлений, таких как изменения в микробиоты , кишечной проницаемости, приводит к бактериальному сцеплению или пенетрации эпителия и последующей стимуляции адаптивной иммунной реакции, ведущей к повреждению тканей. Эта последовательность имеет срок — гипотеза бактериального пенетрационного цикла. Важнейшее доказательство, что связывает диету с ХК, связано с изменением рациона при лечении детей с активной болезнью Крона. Полное энтеральное питание (ПЕХ) хорошо документированным методом лечения, который заключается в соблюдении ребенком строгой диеты. На ранних стадиях заболевания у детей использования этого метода приводит к клинической ремиссии в 50-80% случаев в течение 8 недель без дополнительного фармакологического лечения. Предыдущие исследования и клинический опыт показали, что частичное энтеральное питание (ЧЕХ), которое составляет 50% от нормы суточных калорий, при несоблюдении диеты является неэффективным для достижения полной стойкой ремиссии или сокращение острой фазы болезни. Предполагается, что влияние ПЕХ зависит, хотя бы частично, от исключения свободного рациона. К тому же, поскольку механизм реакции или взаимодействия пищи не известен, не существует доказательств о том, что предотвращение рецидива возможно за счет повторного соблюдения сбалансированной диеты. Поэтому существует необходимость оценить которые с исключенных диетических компонентов в ПЕХ имеют влияние на формирование целостной безопасной диеты. В этой статье мы рассматриваем назначения диеты, которая сокращает потребление продуктов, которые провоцируют воспаление, изменение состава микробиоты , влияние на слизистый слой, нарушение транслокации бактерий при рассмотрении опытов на грызунах или в клетках. Наше исследование началось с проявления рецидивов в 2-х подростков при ПЕХ. Кроме первичных клинических мероприятий, подростков посадили на структурированную диету, которая включала в себя только 50% калорий ( Modulen ), в результате у подростков установилась полная стойка ремиссия с нормализацией острой фазы болезни. Диета впоследствии стала стандартной практикой для пациентов с легкой или умеренной степени тяжести заболевания, которые не хотели использовать ПЕХ. Наше исследование состоит в применении 50% ЧЕХ в комплексе с исключая диетой при болезни Крона или использования только исключает диеты в качестве первичного метода для установления длительной ремиссии у детей и подростков с легкой или умеренной степени тяжести болезни Крона.   Материалы и методы   Результаты лечения с использованием усовнои диеты при болезни Крона и совместное использование частичного интерального питания с устранимый диетой при болезни Крона. Диета разработана для амбулаторного лечения активного ХК у больных детей (<18 лет) и подростков. Пациенты находились на лечении и придерживались диеты с мая 2011 по декабрь 2013 г. этот отчет включены все пациенты, рассмотрены в течение этого времени. ХК была установлена и подтверждена на основании клинических, радиологических, эндоскопических и гистапатологичних данных. [25], [26] Расположение и поведение болезни устанавливались макроскопически , используя Парижскую классификацию. [18]. Прежде всего, пациенты выполнили анализы: анализ крови, C-реактивный белок (CRP), скорость осаждения эритроцитов (ESR) и альбумин. Каждый пациент мог сдать анализы в течение недели, если их состояние ухудшится.
Критерии отбора пациентов включали в себя детей и подростков с активной ХК, который определяется по индексу активности болезни Крона для детей (PБКAI)> 10 [27] или индекса Харви — Брэдшоу > 3,28 анализам CRP и ESR. Или установлено с помощью колоноскопии и эндоскопии. Данные об активности болезни были также подтверждены на 6 и 12 нед лечения. Двое пациентов были исключены (1 ремиссия и 1 отказ). Также лечение не проводится при перианальном заболевании или активном внекишечный заболевании, высокой температуре или если используются другие лекарства для индукции ремиссии, такие как антибиотики, стероиды или 5-ASA. Больные с стриктурами и доказательством активного воспаления не изымались. Всем пациентам, которые получали диету, был предложен иммуномодулятор (стандартная практика при использовании ПЭП). В это же время допускалась стабилизирующая и поддерживающая терапия с использованием иммуномодуляторов как тиопурин и метотрексат . Это стандартная клиническая практика при использовании ПЕХ для лечения детей и туопурины НЕ индуциюеться ремиссией активного ХК до истечения 6 недельного периода диеты. Пациенты, получавшие ремисийни препараты, такие как антибиотики, метотрексат , стероиды или 5-ASA были исключены, как и пациенты принимают другие лекарства. Пациенты, находившиеся на стабилизирующей, биологической терапии, провалили терапию после первых 3 доз и не имеют реакции были включены до тех пор пока не произошло никаких изменений в их состоянии. Всем взрослым пациентам, включенным в это исследование, не помогла медицинская терапия и они обратились за диетическим лечением. Соблюдались все критерии отбора и включения.
  диетическое вмешательство   Все пациенты проходили лечение в идентичных условиях при соблюдении одинаковой диеты. Был осуществлен медицинский осмотр в начале лечения, а также по истечении 6 недель. Дети со средним и высоким тяжестью заболевания наблюдались у врачей уже на 3 недели. Все пациенты следовали идентичниму формата диеты, который применяли в течение 6 недель, после этого следовала следующая диета в течение дополнительных 6 недель (в итоге 12 недель). Первый период включал в себя больше ограничений в выборе продуктов (см. Приложение в конце статьи). Все пациенты получили инструкции по диете и приготовления пищи, в том числе и список разрешенных и запрещенных продуктов. Каждому из пациентов объяснили принципы построения диеты, было предложено несколько белковых смесей, рассчитанных обеспечить 50% нормы калорий из формулы на основе текущего веса, но не превышающей 1250 ккал / сутки. Также допускались специи и травы, все остальные приправы и соусы были запрещены. Продукты с содержанием глютена , молочные продукты, хлеб, животный жир, консервы, обработанное мясо, эмульгаторы были запрещены. Во второй двухнедельный период смеси обеспечивали только 25% калорий были разрешены небольшие куски цельнозернового хлеба, а также немного орехов и бобовых. Пациентам с стриктурами продолжали ограничивать количество фруктов и овощей на индивидуальной основе. Некоторые пациенты отказались принимать смесь и следовали диете без белковых добавок. Что бы отследить реакцию организма, детям было предложено вернуться через 3 недели, а взрослым через 6 недель. С января 2012 года диетологи были доступны для вопросов и советов по приготовлению пищи и была организована горячая линия для звонков с возможностью посещения. Пациентам, достигшим ремиссии, рекомендовали контролировать свой рацион питания, но уже после 12 недели никакой специальной диеты назначено не было.   цели   Нашей основной целью была ремиссия после 6-недельной терапии, определенной индексом Харви-Брэдшоу для всех больных. Ремиссия, определения индексом PБКAI, рассчитывалась отдельно только для педиатрических пациентов (определялась как PБКAI). Вторичной целью были нормализация показателей уровня С-реактивного белка, ответ определялся как снижение PБКAI минимум на 12,5 баллов для детей или снижение показателей индекса HBI минимум на 2 балла, изменение конкретных анализов крови от исходных значений (гемоглобин, альбумин, ESR и CRP) .
  результаты   данные пациентов   Всем критериям включения в исследование соответствовали 47 пациентов (34 ребенка, 13 подростков, средний возраст которых 16.1 ± 5.6 лет, длительность заболевания 2.1 ± 3.4 года). Четыре пациенты были исключены (3 ремиссии и 1 отказ от исследования), двое пациентов были исключены через параллельный прием антибиотиков. Длительность заболевания варьировалась от начала заболевания до 13 лет стажа. У 14 пациентов это было первое лечение после диагностирования. Во всех остальных случаях лечение предлагалось после отсутствия результата от других терапий. В семи пациентов был рецидив во время ЧЕХ качестве поддерживающей терапии и они начали сочетание ЧЕХ с исключительной диетой при болезни Крона. У шести пациентов были стриктуры с активным воспалением, в четырех — дистальная стенокардия поджелудочной железы (1/3 ремиссии), в 1 была стриктура в восходящей ободочной кишке (ремиссия), в 1 — 3 стриктуры тонкой кишки (ремиссия), во всех остальных была воспалительная болезнь (B1). У всех пациентов, кроме 3 пациентов, был повышен уровень CRP или ESR, в других были повышенный фекальный кальпротектин и колоноскопия (двое) и эндоскопия капсулы (двое) показали повреждения оболочек.
  Результаты после 6 недель   Положительные результаты были отмечены в 37/47 пациентов (78.7%), а ремиссия достигнута в 33/47 пациентов (70.6%). Среди детей полная ремиссия была получена в 18/24 (75%) пациентов с легкой формой болезни, 5/7 с умеренным заболеванием и в 1/3 с тяжелой формой болезни. Двое пациентов не выполняли диету и не меняли образ жизни, результаты достигнуты не были. 3 части придерживались диеты, но периодически допускали прием запрещенных продуктов, (2/3) полная ремиссия. Кроме того, семь отказались принимать белковую смесь, но при этом соблюдались исключительную диету при болезни Крона. Остальные пациенты придерживались диеты и выполнили все необходимые шаги. 34 пациента 18 или меньше лет (ремиссия 24/34, 70.1%). 13 взрослых от 19 до 32 лет (ремиссия 9 из 13 69,2%). Среди 12 пациентов, обратившихся сразу после диагностики заболевания, ремиссия была достигнута в 6/10 детей (60%) и в 2/2 взрослых. Среди пациентов с рецидивами ремиссия была достигнута в 18/24 детей и в 7/11 (63.6%) взрослых. Нормализации CRP (CRP # 0,5 mg / dL ) достигли 21/30 пациентов с ранее повышенным CRP в ремиссии (70%). Нормализации CRP добились 31/34 CRP # 1 mg / dL ) пациентов с ранее повышенным CRP. Значительное снижение (P, 0,001) до 6-й неделе было отмечено для средних PБКAI, HBI, ESR и CRP, тогда как изменения в альбумине в это время были статистически значимыми, но были существенными до 12 недели.   В бговорення   С недавнего времени ПЕХ при легкой и средней тяжести течения болезни Крона в педиатрии является эффективным методом для установления стойкой ремиссии. Однако данные о скорости установления ремиссии в педиатрии варьируются от 40% до 80%. Данные варьируются, так как они напрямую зависят от выбранного метода анализа и отчетов пациентов. Таким образом, согласно протоколам анализов, включающих только пациентов с немецкой группы, прошедших курс ПЕХ, скорость ремиссии составила 71%, в то время как в 2 двух других клинических случаях рассматриваемые скорости при заболевании сначала варьировались от 75% до 80%. При изучении лечения взрослых результаты были более переменными, но похожа скорость ремиссии была отмечена в некоторых небольших научных работах. Согласно одному случайного исследования течения болезни у взрослых, 21 из 30 пациентов, невосприимчивых к стероидам, достигли ремиссии при энтеральном питании. Несмотря на то, что механизмы ПЕХ полностью не обоснованы , на сегодняшний существует большое количество известных доказательств. В настоящее время, разумеется зависит механизм от применения специфического питания или исключает диеты. Самым большим недостатком является сложность реализации устранимый монотонной жидкой диеты от 6 до 8 недель. Ранее нами было сделано предположение о том, что механизм может состоять в исключении продуктов, которые могут влиять на кишечную проницаемость, улучшить транслокацию или сцепления бактерий эпителия или способствовать воспалительной микробиоты при рассмотрении моделей на животных и клетках. Мы показали, что диетическое питание при легкой или средней тяжести течения заболевания, основанное на 50% ЧЕХ и структурированной диете, которая включает те продукты, которые могут способствовать установлению ремиссии с сокращением воспалительных процессов. Диета при болезни Крона, которая исключает или уменьшает животные жиры, глютен , эмульгаторы и позволяет использовать фибру из фруктов и овощей, привела к ремиссии у 70% пациентов, в основном у пациентов с легкой или средней тяжести течения заболевания. Более того, эта диета значительно снижает CRP и ESP и нормализует CRP примерно у 70% пациентов, достигших стойкую ремиссию. Ранние данные показали, что 50% ЧЕП при отсутствии диеты приводит к ремиссии только у 15% пациентов и не снижает воспалительные процессы. Поэтому преимущественно наиболее высокие скорости установления ремиссии и значительное снижение CRP, показанные в нашей исследовательской работе, зависят от такого фактора как исключает диета. Достигнута ремиссия с диетической терапией очень обнадеживающей, хотя большинство из пациентов (10/14 с полным заживлением слизистых) получили иммуномодулятор для поддерживающей терапии, не позволяет нам получить точное представление о влиянии диеты на поддержку ремиссии. В наше исследование в первую очередь были включены дети и молодые люди со сравнительно небольшой продолжительностью заболевания. У 5 больных были мелкие кишечные или илеоколонические заболевания с легким томодермальним просветом — они также были включены в исследование. Мы исследовали несколько пациентов с изолированным заболеванием толстой кишки и с помощью диеты смогли добиться 3/5 случаев ремиссии. Исследование клеток и животных позволили нам определить экологические факторы, стимулирующие адаптивный иммунный ответ с помощью люминесцентных бактерий. Прилипание бактерий и транслокация ингибируются слизистых слоем, целостность и селективность проницаемости эпителия и устройства бактериального очистки. Обработанная или промышленно ориентирована пища содержит комбинации продуктов, которые могут повлиять на способность кишечника содержать бактерии для просвета. Исследователи Робертс и др. Продемонстрировали, что транслокация адгезивного инвазивного E. coli (AIEC) через кишечные М-клетки и пятна Пейера возрастает при воздействии широко используемого эмульгатора ( полисорбат 80), который обычно используется в мороженом, кремах, десертных начинках и приправах. Этот эмульгатор находится в маринованных овощах. Карбоксиметилцеллюлоза (E 466), эмульгатор и Загуститель , что часто используется в молочных продуктах, обработанном мясе, и производстве хлеба, позволитяет бактериям перемещаться и прилипать к эпителия, воздействуя на слизистый слой. Благодаря диете микробиота очищается. Установлено, что молочный и животный жир увеличивает IP и меняет микробиоту . Исследователи Мартинез и др. Сравнивали мышей с CEABAC10 и с / или AIEC с мышами WT с / без AIEC. Обе группы придерживались диеты, богатой жирами и простыми сахарами. Западная диета способствовала развитию вредных бактерий и увеличивала показатели AIEC и повышала проницаемость кишечника. Глиадин с глютена индуцирует выделение зонулина в тонком кишечнике, повышая IP, в количестве пропорциональном дозе. Выявлено что мальтодекстрин способствует размножению микроорганизмов AIEC и увеличивает адгезию штаммов AIEC к эпителиальные клеток и макрофагов. Мальтодекстрин является уплотнительным веществом, обнаруженным в злаковых завтраках и аспартаме , обычно используемых в качестве искусственных подсластителей . Хотя исследования на животных помогли оправдать предположения и позволить влючая эти факторы в модели патогенеза, только исследования на людях могут подтвердить реальную роль этих компонентов в инициировании воспаления. Для дальнейшего изучения этой темы необходимы дополнительные исследования. Однако, очень трудно оценить компоненты пищи отдельно, поскольку состав пищи большой и многие из этих продуктов могут действовать синергетически . Очевидно, что необходимо провести серию других исследований чтобы повысить достоверность и сравнить клиническую пользу этого метода с ПЭП. Хотя мы считаем, что с учетом показателей ремиссии, с помощью обоих методов любой подобный исследования будет сталкиваться с трудностями. Мы считаем, что частичное энтеральное питание в сочетании с исключает диеты при болезни Крона может быть применено для пациентов с формой болезни от легкой до средней тяжести как альтернатива ПЕХ. Приложение: диета на 6 недель   Список разрешенных продуктов для ежедневного питания. Еда может быть жареной, вареной или запеченной.  

• Свежие куриные грудки и свежая рыба — без ограничений.
• Постную говядину можно раз в неделю
• Белый рис и рисовая лапша.
• Картофель (не более 2 средних картофелин в день).
• 2 куриных яйца в день.
• 2 помидора в день.
• 2 огурца.
• Очищенная свежая морковь (не более 1 большой моркови в день).
• 1 яблоко.
• 2 банана.
• Небольшое количество клубники.
• Небольшое количество дыни.

  Разрешены специи для приготовления пищи:  

• Оливковое масло.
• Соль, перец, паприка, корица.
• Травы: листья мяты, орегано , кориандр, розмарин, базилик, шалфей, тимьян.
• Лук, чеснок и имбирь.
• Натуральный мед.
• 2-3 чайные ложки сахара для приготовления чая.

  Разрешены напитки:  
Вода, травяные чаи. Рекомендуется ежедневно выпивать стакан свежевыжатого апельсинового сока, из пакетов не подходит.   Категорически запрещены продукты:
 

• Любая молочная продукция, в том числе сыры и сливочное масло.
• Маргарин.
• Продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень, овес.
• Готовые завтраки, готовая выпечка и любые полуфабрикаты.
• Любая колбаса, сосиски, крабовые палочки и тд .
• Любые соусы, джемы или сиропы.
• Консервированные продукты и сухофрукты.
• Упакованные закуски (чипсы, попкорн, сухарики и тд ).
• Алкогольные напитки, кофе, фруктовые соки (кроме свежих), газированные, подслащенные напитки (пепси, тархун и др.).
• Конфеты, торты, пиqqроженние , мармелад, жевательная резинка.