Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит — это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением по развитию местных и общих симптомов.
Это достаточно распространенное заболевание на Западе и в США. Частота заболеваемости в России 10 на 100000 населения — острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегодно с хроническим течением Причина этой патологии не ясна. Но мнения исследователей все больше склоняются к нарушению иммунологического статуса данной группы больных. В пользу этих механизмов указывает частое наличие язвенного колита в комбинации с полиартритом, узелковой эритемой, и наличием у данной группы больных вираженоюгипергамаглобулинемии . Основной патогенетический механизм — изменение иммунологической реактивности, дисбиотические сдвиги, аллергические реакции, генетические факторы (выявляются антигены в системе HLA). У этой группы больных обнаруживаются HLA: B51, B5. Доказано, что при наличии таких антигенов гистосовместимости зависит тяжесть течения заболевания. Также имеют значение нервно-психические нарушения. Выявлено высокие титры аутоантител к антигенам кишечной стенки. Длительное образование иммунных комплексов у этих больных ведет к повреждениям сосудистых и тканевых структур кишки. Об участии клеточного звена иммунитета свидетельствует местная реакция слизистой оболочки толстой кишки типа лимфоцитарной инфильтрации, плазмоцитарной , макрофагальной , Гранулоцитарный реакции. При исследовании иммунного зеркала выявляется снижение Т супрессорно системы, высокая активность Т киллеров с клетками кишечного эпителия. У этих больных нарушается уровень простагландинов слизистой толстой кишки, находят повышение простогландинов сыворотки крови, в фекалиях. Наблюдается усиленный синтез слизистой оболочкой лейкотриена В4, который является мощным хемотоксическим агентом, вызывает скопление и дегрануляцию нейтрофилов , высвобождает лизосомальные ферменты, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и отека слизистой. В развитии язвенного колита имеет значение 3 антигена:
1. пищевой (алиментарный) 2. бактериальный (бактерии и вирусы) 3. аутоантиген Важную роль играет пищевой антиген: больные НЕ переносят цитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко — эти продукты могут вызвать рецидив болезни. У больных найдены антитела к собственной оболочки слизистой толстой кишки. Основная роль этого фактора еще не доказана, однако бактериальный антиген может вызвать аутоаллергическое реакцию или сенсибилизировать слизистую оболочку толстой кишки в отношении бактерий и их токсинов. Через слизистую оболочку толстой кишки, поврежденную бактериями в организм проникает пищевой белок, к которому возможна повышенная чувствительность организма. В последние годы усиленно изучается роль Clostridium bifitile . Клостридия особенно мощно начинает развиваться у больных после приема неспецифических противовоспалительных препаратов, антибиотиков ( ванкомицина , линдомицина ), метилдопа , метотрексат , соли золота, оральные контрацептивы. Обострение заболевания приписывают Campilobacter , различным группам Enterobacter ( Proteus , Yersinia enterocolitica ). Наибольший интерес приписывается бактероиды и патогенным штаммам E. Coli .   Клиника. В основном язвенным колитом поражается тонкая и толстая кишка. Чаще всего левые, дистальные отделы толстой кишки (50-60%), сегментарный колит (30-50%), Тотальный колит (15%). Существуют кишечные и внекишечные симптомы. Кишечные симптомы язвенного колита:
 

• понос. В фекалиях содержится макроскопический слизь (то есть видно ad oculus ), и кровь
• тенезмы — болезненные позывы, ложные позывы
• умеренные боли при надавливании (пальпации). На боли жалуются меньше, и менее реагируют на пальпацию, чем больные с обычным колитом, или синдромом раздраженного кишечника.

  Внекишечные симптомы и их осложнения:
 

• общие
• поражения глаз — по типу ирит, иридоциклит, конъюнктивит
• язвенный стоматит
• изменения кожи — узловатая эритема
• поражения печени
• изменения суставов — артралгии, артриты (чаще поражаются коленные суставы)
• анемия, лихорадка, снижение веса
• местные симптомы изменения в области кишечника
• полипоз ( неопухолевидний , воспалительный полипа),
• стриктуры, сужения кишки на фоне развития язвенного колита особенно, когда применяется местно длительно гормональная терапия развивается рак толстой кишки
• перфорация
• острая дилатация
• кровотечение
• фистулы и абсцессы
  Чаще всего встречаются кровотечения. При смешивании крови со слизью кал становится цвета малинового желе.

  Диагностика.
 

• клинический анализ крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, ретикулоцитов
• биохимический анализ крови — снижение общего белка, альбумина, электролитов (особенно калия, натрия, кальция, железа), снижение ферритина . Повышение протеинов альфа 1,2 глобулинов в острой фазе, увеличение С-РБ, трансферрина , транспортного железа
• необходимо исключать инфекционную этиологию — серологическое исследование — поиск антител к возбудителю
• прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки
• биопсия
• рентгенологические методы исследования — ирригоскопия
• ректороманоскопия , колоноскопия — очень осторожно, нельзя проводить исследования в острой фазе, так как можно пробейте стенку кишки

  Эндоскопическое исследование:
 

• активная стадия — слизистая гиперемирована , потеря сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, ранимость при контакте с ректоскопом, петехии , кровоточивость, визуально — слизь и гной, плоские, поверхностные изъязвления слизистой кишки, псевдополипы , слизистая сужена по типу «садового шланга ».
• неактивная стадия — слизистая бледная, атрофичная , с единичными псевдополипы .

Рентгенологически : грануляции, выявления, псевдополипы , потеря гаустрации (феномен «садового шланга »). Гистология: выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, уменьшения числа крипт, абсцессы крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток.
Иммунологическая диагностика: уменьшение Т супрессорно активности, высокая цитотоксическая активность Т киллеров слизистой толстой кишки, повышение циркулирующих иммунных комплексов, повышение уровня простагландинов Е2 и F2a в биоптатах толстой кишки. Снижение андрогенов (дисбаланс между эстрогенами и прогестероном ).   Дифференциальная диагностика:  

• микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами , иерсиниямы , амебами, хламидиями
• псевдомембранозный энтероколит — фибриноидное воспаление слизистой оболочки толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков
• болезнь Крона
• ишемический колит — чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов — нижньобрижеечнои артерии, и частично верхнебрижеечнои . В первой стадии заболевания у таких больных боль снимается нитроглицерином.
• карцинома толстой кишки
• медикаментозно индуцированный колит

  Классификация неспецифического язвенного колита:
  1. По течению
 

• острая форма язвенного колита
• молниеносная форма — тотальное поражение толстой кишки
• хронический рецидивирующий язвенный колит с частыми или редкими рецидивами
• неперервнорециддивуюча форм

  2. Фаза  

• обострение
• угасающий обострение
• ремиссия

  3. По распространенности  

• левосторонний колит ( поперечнобидкова кишка, сигмовидная кишка)
• правосторонний колит ( поперечнобидкова кишка)
• тотальное поражение (с привлечением терминального отдела подвздошной кишки)

  4. По характеру поражения  

• глубокое поражение — образование язв, псевдополипив со склерозирозуванням слизистой кишки
• поверхностное поражение

  5. По тяжести течения  

• легкое
• средней тяжести
• тяжелое

6. Осложнения:  

• местные
• массивное кровотечение
• токсическая дилатация
• перфорация
• перитонит
• полипоз
• рак
• общие
• анемия
• дистрофия
• сепсис
• флебиты нижних конечностей
• поражения кожи (узловатая эритема)

  Лечение. Представляет определенную сложность. Иногда достаточно исключить молоко чтобы достичь лечебного эффекта. При хроническом течении рекомендуется назначить белковый стол — белок должен составлять в суточном рационе 150 г, с исключением мучных продуктов, сладостей. Основным лекарством является азозьеднання салициловой кислоты и сульфопиридина . Они обладают противовоспалительным и антибактериальным действием. Сульфопиридин дает большое количество побочных реакций (головные боли, тошноту, вздутие и т.д. .). Препараты: сульфосалазин , салазопиридазин , сульфодиметоксин , салазопиридоксин , месалазин . Эти препараты скапливаются около кишечной стенки, распадаются, а сульфопиридин выделяет аминосалициловую кислоту, которая действует на ткань кишечника противовоспалительное , антибактериально . Месалазин ( салофаль , тидокол , мезокол ) лишен сульпиридиновои группы. Эти препараты блокируют синтез лейкотриенов , простагландинов и медиаторов воспаления. Назначаются мелко, между едой, или в клизмах по 3-4 г в день, при тяжелом течении 8-12 м Салофаль назначается в клизмах — 60 г суспензии вводится ректально 1 раз в день после очистительной клизмы.
При легком течении заболевания назначают месалазин 1.5 — 2 г в сутки, или сульфосалазин 3-4 г в день. В первый день можно назначать по 2 таблетки и посмотреть на реакцию организма. При дистальной локализации процесса добавляют препараты в клизмах — стероиды, свечи со стероидами, месалазином . При обострении средней тяжести дается перорально преднизолон с 60 мг в день с еженедельным снижением по 10 мг. Ежедневно снижают преднизолон в 61, 52, 43, 34 день до 10 мг. Далее снижают до 5 мг. Месалазин прилагается к этой дозы, но дозы в половину меньше. Или сочетают полную дозу сульфопрепаратами с гормональными препаратами в клизмах. Существует препарат олипек (антиоксидант), который применяют в микроклизмах — по 2 мл. Разводят в 30 мл физиологического раствора, ректально 1 раз в сутки, 10 процедур. Это препарат внутриклеточной, антиоксидантного действия. При тяжелом течении назначают иммуносупрессивную терапию — азатиоприн , 6-меркаптопурин по 1.5 мг / кг веса в сутки. Используется эта терапия также при неэффективности базисной терапии. Местное лечение назначается в случаях, когда процесс ограничивается поражением дистальных отделов. Применяют клизмы гидрокортизона (125 мг в ампуллах ) — 50 мг разводят на физиологическом растворе. Также рекомендуют лечить рыбий жиром (50 мл + 5-10 капель витамина Д, подогревают до комнатной температуры и вводят в прямую кишку на расстояние 15 см, в течение 1.5 — 2 недель). Применяют целлюлозные энтеросорбенты . К концу острого периода рекомендуют терапию ГБО (имеет эффект на заживление). В период ремиссии — месалазин 1 г в день, сульфосалазин 2 г в день перорально в течение нескольких месяцев. Назначают питание богатое балластных веществами. Энтеросорбенты , энтерол при поносах. или: Calcii carbonici 1.8 Bismuthi Dermatoli aa 0.4

• Рекомендуется назначать биологические препараты — бифидобактерин , бификол (5 доз 2 раза в день за 30 минут до еды), на 1.5- 2 месяца.
• Нутровин Б (молочнокислые палочка, витамины В1 и В2, никотинамид).
• Энтерол при поносах — по 1 порошку 2 раза в день до еды.
• Иммодиум — не более 3 дней.
• При анемии — препараты железа — феррум лек, тардиферон и др.

Хирургическое лечение — это лечение «отчаяния», применяют только при выраженных осложнениях. Новое в лечении язвенных колитов : антиоксиданты ( аллопуринол , диметилсульфаксид ) в сочетании с иммуномодулирующими препаратами — реоферон . Назначают совместно с сульфопрепаратами одновременно, или последовательно. Реоферон назначают парентерально , через день, курсами 20 дней по 2 млн МЕ в день. Можно в клизмах.   Болезнь Крона. Это хроническое воспалительное, гранулематозный заболевания, которое начинается в подслизистом слое, и постепенно охватывает всю толщу кишечной стенки. Крон описал это заболевание в 1936 году и назвал его грануломатозной болезнью. Заболеваемость 2-4 человека на 100000. 40-50 на 100000 населения — хроническое течение. Заболевание начинается постепенно и развивается в течение 5 лет. Главную роль в механизме развития играют вирусы и аутоиммунные механизмы. Аллергия к пищевым продуктам — очищенный сахар, консерванты, жиры. Также имеют значение факторы окружающей среды — курение, промышленные факторы. Также имеют значение антигены бактерий, вирусов ( Pseudomonas ). В пользу этой теории говорит патологическая иммунная реакция клетки, иммунный дефект, нарушение регуляции, снижение иммунной толерантности, а также генетические факторы — семейная предрасположенность, повышенная частота заболевания в некоторых этнических группах — евреи. Обострению способствуют психические чинники.Локализация процесса — по всей протяженности пищеварительного канала: от пищевода (5%), желудок, тонкая кишка, толстой кишки. Чаще всего поражается слепая кишка (60%). Прямая кишка вовлекается в процесс в 25%. Часто аноректальной впечатление — трещины, анальные фистулы, перинальние абсцессы. Клиника. Воспаление чередуется с бессимптомным или малосимптомной течению. Существуют кишечные и внекишечные симптомы Местные симптомы:

• боли в животе, чаще всего больные указывают на боли в области пупка, особенно после еды
• урчание в животе
• понос до 4-6 раз в день
• тенезмы , но кровь в стуле бывает редко , в отличие от неспецифического язвенного колита
• симптомы нарушенного всасывания ( lactose malabsorbtion )
• симптомы поражения анальной области — свищи

Внекишечные симптомы:  

• нарушение всасывания железа, реже кровопотеря
• лихорадка
• снижение веса
• общее недомогание
• глазная симптоматика — ириты, иридоциклитах , увеиты , коньюктивиты
• кожные высыпания — пиодермия, узловатая эритема, гиперкератоз . Очень часто бывает опаясивающий лишай в проекции поражения.

Объективно: часто в правой подвздошной области определяется резистентность, пальпируется объемное образование. Анальные свищи, абсецедуючий перипроктит . Могут образовываться желчные камни при поражении тонкой кишки. Часто идет сочетание с болезнью Бехтерева .   Диагностика.  

• Острофазовые реакции — повышение альфа 1, 2 глобулинов
• повышение С- РБ
• повышение фибриногена плазмы
• ускоренная СОЭ
• эндоскопия. Проводят гистологическое исследование — трансмуральный инфильтрация, лейкоцитарная. Очаговая лимфоидная гиперплазия, фиброзирование всех стенок кишки, трещины. Гранулемы эпителиодные в подслизистом слое, изредка абсцессы крипт, но бокаловидные клетки сохранены. Происходит набухание, утолщение кишечной стенки, что приводит к сужению просвета кишки. Образуются язвы с внутренней поверхности кишки, утолщение одностороннее брыжейки кишки, застой лимфы. Также утолщается мышечный слой стенки кишки, и происходит рубцевание кишки.
• рентгенологически : язвы, рельеф — мостовой. Ворсинок практически нет, утолщение стенки, асимметричное увеличение и сморщивание брыжейки, фистулы. Стенозирование — нитевидные. Есть сегментарно прерывистые изменения в кишке. Дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и неспецифический язвенный колит.

  Лечение.  

• диета основана на тех же принципах, что и диета при язвенном колите — белки — 1,5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал / сут . Жиры — только сливочное масло.
• медикаментозная терапия при воспалении — гормоны (преднизолон в 1-ю неделю 60 мг, второй — 40 мг, третья — 30 мг, четвёртый — 25 мг, пятый — 20 мг, шестой — 15 мг с 7 по 26 неделю — 10 мг. Затем с 10 мг идут через каждые 5 дней по 1/4 таблетки.
• при тяжелом течении вводится через дуоденальный зонд протертая пища, особенно при поражении пищевода и желудка .
• также назначают азатиоприн 1.5 мг на кг в сутки не менее 3-х месяцев. Побочное действие — тошнота, лихорадка, лимфопения вплоть до агранулоцитоза.
• метронидазол 500 -1000 мг в ден
• тибактериальни препараты при септическом состоянии
• еубиотични препараты.
• при стафиллококовому дисбактериозе рекомендуют антибиотики — олеандомицин , эритромицин. При иерсинози — левомицетин, стрептомицин. Высоким терапевтическим эффектом обладает гентамицин , ванкомицин , сизомицин . Стафилококковый дисбактериоз лучше лечить сиркосолодкою (или сульфурйод ), или стафилококковый бактериофаг. Биологические препараты назначают не менее 2-3 мес.
• салицилаты — те же, что и при язвенном колите. До 1, 5 г в сутки в течение 1-1.5 лет.
• иммуносупрессивной терапии — циклоспорин А — влияет на функцию Т-клеток, путем изменения продукции цитокинов . Назначается в сочетании с преднизолоном.