Хвороба Крона

Неспецефічний виразковий коліт. Хвороба Крона.

     Неспецифічний виразковий коліт – це хронічне запальне захворювання товстої кишки, що виявляється геморагічним гнійним запаленням з розвитку місцевих і загальних симптомів.
   

     Це досить поширене захворювання на Заході і в США. Частота захворюванності в Росії 10 на 100000 населення – гострих випадків, і 40-117 на 100000 щорічно з хронічним перебігом

     Причина цієї патології не ясна. Але думки дослідників все більше схиляються до порушення імунологічного статусу даної групи хворих. На користь цих механізмів вказує часте наявність виразкового коліту в комбінації з поліартритом, вузликової еритемою, і наявністю в даної групи хворих вираженоюгіпергамаглобулінемії. Основний патогенетичний механізм – зміна імунологічної реактивності, дисбіотичні зрушення, алергічні реакції, генетичні фактори (виявляються антигени в системі HLA). У цієї групи хворих виявляються HLA: B51, B5. Доведено, що при наявності таких антигенів гістосумісності залежить тяжкість перебігу захворювання. Також мають значення нервово-психічні порушення. Виявлено високі титри аутоантитіл до антигенів кишкової стінки. Тривале утворення імунних комплексів у цих хворих веде до пошкоджень судинних і тканинних структур кишки. Про участь клітинної ланки імунітету свідчить місцева реакція слизової оболонки товстої кишки типу лімфоцитарної інфільтрації, плазмоцитарної, макрофагальної, гранулоцитарної реакції. При дослідженні імунного дзеркала виявляється зниження Т-супресорної системи, висока активність Т-кілерів з клітинами кишкового епітелію. У цих хворих порушується рівень простагландинів слизової товстої кишки, знаходять підвищення простогландинів сироватки крові, у фекаліях. Спостерігається посилений синтез слизовою оболонкою лейкотрієну В4, який є потужним хемотоксичним агентом, викликає скупчення і дегрануляцію нейтрофілів, вивільняє лізосомальні ферменти, що призводить до збільшення проникності капілярів і набряку слизової. У розвитку виразкового коліту має значення 3 антигени:
    

     1.  харчовий (аліментарний)
     2. бактеріальний (бактерії і віруси)
     3. аутоантиген
    

     Важливу роль відіграє харчовий антиген: хворі НЕ переносять цитрусові, горіхи, томати, картоплю, молоко – ці продукти можуть викликати рецидив хвороби. У хворих знайдені антитіла до власної оболонки слизової товстої кишки. Основна роль цього фактора ще не доведена, однак бактеріальний антиген може викликати аутоалергічну реакцію або сенсибілізувати слизову оболонку товстої кишки відносно бактерій і їх токсинів. Через слизову оболонку товстої кишки, пошкоджену бактеріями в організм проникає харчовий білок, до якого можлива підвищена чутливість організму. В останні роки посилено вивчається роль Clostridium bifitile. Клостридія особливо потужно починає розвиватися в хворих після прийому неспецифічних протизапальних препаратів, антибіотиків (ванкоміцину, ліндоміцина), метилдопа, метотрексат, солі золота, оральні контрацептиви. Загострення захворювання приписують Campilobacter, різним групам Enterobacter (Proteus, Yersinia enterocolitica). Найбільший інтерес приписується бактероїді і патогенним штамам E. Coli.

 

     Клініка.


     В основному виразковим колітом уражається тонка і товста кишка. Найчастіше ліві, дистальні відділи товстої кишки (50-60%), сегментарний коліт (30-50%), Тотальний коліт (15%). Існують кишкові і позакишкові симптоми.
    

     Кишкові симптоми виразкового коліту:

 

  •  пронос. У фекаліях міститься макроскопічний слиз (тобто видно ad oculus), і кров
  •  тенезми – хворобливі позиви, помилкові позиви
  • помірні болі при натисканні (пальпації). На болі скаржаться менше, і менш реагують на пальпацію, ніж хворі зі звичайним колітом, або синдромом подразненого кишечнику.

    

     Позакишкові симптоми і їх ускладнення:

      

  • загальні
  • ураження очей – за типом іриту, іридоцикліту, кон’юнктивіт
  • виразковий стоматит
  • зміни шкіри – вузлувата еритема
  • ураження печінки
  • зміни суглобів – артралгії, артрити (частіше уражаються колінні суглоби)
  • анемія, лихоманка, зниження ваги
  •  місцеві симптоми зміни в області кишечника
        
  • поліпоз (неопухолевідний, запальний поліпа),
  • стриктури, звуження кишки на тлі розвитку виразкового коліту особливо, коли застосовується місцево тривало гормональна терапія розвивається рак товстої кишки    
  • перфорація    
  • гостра дилатація    
  • кровотеча    
  • фістули і абсцеси
    Найчастіше зустрічаються кровотечі. При змішування крові зі слизом кал стає кольору малинового желе.

    

     Діагностика.

 

  • клінічний аналіз крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зниження гемоглобіну, ретикулоцитів    
  • біохімічний аналіз крові – зниження загального білка, альбумінів, електролітів (особливо калію, натрію, кальцію, заліза), зниження феритину. Підвищення протеїнів альфа 1,2 глобулінів у гострій фазі, збільшення С-РБ, трансферину, транспортного заліза
  • необхідно виключати інфекційну етіологію – серологічне дослідження – пошук антитіл до збудника    
  • пряме визначення збудника в калі, мазках зі слизової оболонки    
  • біопсія    
  • рентгенологічні методи дослідження – іригоскопія
  • ректороманоскопія, колоноскопія – дуже обережно, не можна проводити дослідження в гострій фазі, так як можна пробийте стінку кишки

 

     Ендоскопічне дослідження:

 

  • активна стадія – слизова гіперемована, втрата судинного малюнка, зернистість слизової оболонки, вразливість при контакті з ректоскопії, петехії, кровоточивість, візуально – слиз і гній, плоскі, поверхневі виразки слизової кишки, псевдополіпи, слизова звужена за типом «садового шланга».   
  • неактивна стадія – слизова бліда, атрофичная, з одиничними псевдополіпи.


     Рентгенологічно: грануляції, виявлення, псевдополіпи, втрата гаустраціі (феномен «садового шланга»).


     Гістологія: виражена інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами, зменшення числа крипт, абсцеси крипт, зменшення числа келихоподібних клітин.
    

     Імунологічна діагностика: зменшення Т-супресорної активності, висока цитотоксическая активність Т-кілерів слизової товстої кишки, підвищення циркулюючих імунних комплексів, підвищення рівня простагландинів Е2 і F2a в біоптату товстої кишки. Зниження андрогенів (дисбаланс між естрогенами і прогестероном).

    

     Диференціальна діагностика:

 

  • мікробні коліти обумовлені сальмонелами, шигеллами, иєрсиніями, амебами, хламідіями   
  • псевдомембранозний ентероколіт – фібриноїдне запалення слизової оболонки товстої кишки, що з’являється після тривалого прийому антибіотиків   
  • хвороба Крона   
  • ішемічний коліт – частіше уражаються ліві відділи (селезінковий кут), як результат атеросклеротичного ураження мезентеріальних судин – ніжньобрижеєчної артерії, і частково верхнебрижеєчної. У першій стадії захворювання у таких хворих біль знімається нітрогліцерином.   
  • карцинома товстої кишки   
  • медикаментозно індукований коліт

 

     Класифікація неспецифічного виразкового коліту:

 

     1. За перебігом

 

  • гостра форма виразкового коліту    
  • блискавична форма – тотальне ураження товстої кишки    
  • хронічний рецидивний виразковий коліт з частими або рідкими рецидивами   
  • неперервнорециддивуюча форм

 

     2. Фаза

 

  • загострення    
  • згасаюче загострення    
  • ремісія

    

     3. За поширеністю

 

  • лівобічний коліт (поперечнобідкова кишка, сигмовидна кишка)    
  • правобічний коліт (поперечнобідкова кишка)    
  • тотальне ураження (із залученням термінального відділу клубової кишки)

    

     4. За характером ураження

 

  •  глибоке ураження – утворення виразок, псевдополипів зі склерозирозуванням слизової кишки    
  • поверхневе ураження

 

     5. По тяжкості перебігу

 

  • легке    
  • середньої тяжкост
  • важке


     6. Ускладнення:

 

  • місцеві    
  • масивна кровотеча    
  • токсична дилатація    
  • перфорація    
  • перитоніт    
  • поліпоз    
  • рак    
  • загальні
  • анемія
  • дистрофія
  • сепсис    
  • флебіти нижніх кінцівок
  • ураження шкіри (вузлувата еритема)

 

     Лікування.


     Представляє певну складність. Іноді досить виключити молоко щоб досягти лікувального ефекту. При хронічному перебігу рекомендується призначити білковий стіл – білок повинен становити в добовому раціоні 150 г, з виключенням борошняних продуктів, солодощів. Основним ліками є азоз’єднання саліцилової кислоти і сульфопірідіна. Вони мають протизапальну і антибактеріальну дію. Сульфопірідін дає велику кількість побічних реакцій (головні болі, нудоту, здуття і т.д.).
Препарати: сульфосалазін, салазопірідазін, сульфодіметоксін, салазопірідоксін, месалазін. Ці препарати накопичуються близько кишкової стінки, розпадаються, а сульфопірідін виділяє аминосалициловую кислоту, яка діє на тканину кишечника протизапально, антибактеріально. Месалазін (салофаль, тідокол, мезокол) позбавлений сульпірідинової групи. Ці препарати блокують синтез лейкотрієнів, простагландинів і медіаторів запалення. Призначаються дрібно, між їжею, або в клізмах по 3-4 г в день, при важкому перебігу 8-12 м Салофаль призначається в клізмах – 60 г суспензії вводиться ректально 1 раз в день після очисної клізми.

     При легкому перебігу захворювання призначають месалазин 1.5 – 2 г на добу, або сульфосалазін 3-4 г в день. У перший день можна призначати по 2 таблетки і подивитися на реакцію організму. При дистальній локалізації процесу додають препарати в клізмах – стероїди, свічки з стероїдами, месалазином. При загостренні середньої тяжкості дається перорально преднізолон з 60 мг в день з щотижневим зниженням по 10 мг. Щодня знижують преднізолон в 61, 52, 43, 34 день до 10 мг. Далі знижують до 5 мг.
Месалазін додається до цієї дози, але дози в половину менше. Або поєднують повну дозу сульфопрепаратами з гормональними препаратами в клізмах.
     Існує препарат оліпек (антиоксидант), який застосовують в мікроклізмах – по 2 мл. Розводять в 30 мл фізіологічного розчину, ректально, 1 раз на добу, 10 процедур. Це препарат внутрішньоклітинної, антиоксидантної дії.
При тяжкому перебігу призначають імуносупресивну терапію – азатіоприн, 6-меркаптопурин по 1.5 мг / кг ваги на добу. Використовується ця терапія також при неефективності базисної терапії.
     Місцеве лікування призначається у випадках, коли процес обмежується ураженням дистальних відділів. Застосовують клізми гідрокортизону (125 мг в ампуллах) – 50 мг розводять на фізіологічному розчині. Також рекомендують лікувати риб’ячий жиром (50 мл + 5-10 крапель вітаміну Д, підігрівають до кімнатної температури і вводять в пряму кишку на відстань 15 см, протягом 1.5 – 2 тижнів). Застосовують целюлозні ентеросорбенти. Під кінець гострого періоду рекомендують терапію ГБО (має ефект на загоєння). В період ремісії – месалазин 1 г на день, сульфосалазін 2 г на день перорально протягом декількох місяців. Призначають харчування багате баластних речовинами. Ентеросорбенти, ентерол при проносах. або:
Calcii carbonici 1.8
Bismuthi
Dermatoli
aa 0.4

  • Рекомендується призначати біологічні препарати – біфідобактерин, біфікол (5 доз 2 рази на день за 30 хвилин до їжі), на 1.5- 2 місяці.    
  • Нутровін Б (молочнокисла паличка, вітаміни В1 і В2, нікотинамід).    
  • Ентерол при проносах – по 1 порошку 2 рази в день, до їди.
  • Іммодіум – не більше 3 днів.    
  • При анемії – препарати заліза – феррум лек, тардиферон та ін.

     Хірургічне лікування – це лікування «відчаю», застосовують тільки при виражених ускладненнях.

     Нове в лікуванні виразкових колітів: антиоксиданти (алопуринол, діметілсульфаксід) в поєднанні з імуномодулюючими препаратами – реоферон. Призначають спільно з сульфопрепаратами одночасно, або послідовно. Реоферон призначають парентерально, через день, курсами 20 днів по 2млн МО в день. Можна в клізмах.

 

     Хвороба Крона.


     Це хронічне запальне, грануломатозний захворювання, яке починається в підслизовому шарі, і поступово охоплює всю товщу кишкової стінки. Крон описав це захворювання в 1936 році і назвав його гранульоматозною хворобою. Захворюваність 2-4 людини на 100000. 40-50 на 100000 населення – хронічний перебіг.
     Захворювання починається поступово і розвивається протягом 5 років. Головну роль в механізмі розвитку відіграють віруси і аутоімунні механізми. Алергія до харчових продуктів – очищений цукор, консерванти, жири. Також мають значення фактори навколишнього середовища – куріння, промислові фактори. Також мають значення антигени бактерій, вірусів (Pseudomonas). На користь цієї теорії говорить патологічна імунна реакція клітини, імунний дефект, порушення регуляції, зниження імунної толерантності, а також генетичні чинники – сімейна схильність, підвищена частота захворювання в деяких етнічних групах – євреї.

Загостренню сприяють психічні чинники.Локалізація процесу – по всій протяжності травного каналу: від стравоходу (5%), шлунок, тонка кишка, товстої кишки. Найчастіше уражається сліпа кишка (60%). Пряма кишка втягується в процес у 25%. Часто аноректальне враження – тріщини, анальні фістули, перінальние абсцеси.

     Клініка. Запалення чергується з безсимптомною або малосимптомною течією. Існують кишкові і позакишкові симптоми


     Місцеві симптоми:

  • болі в животі, найчастіше хворі вказують на болі в області пупка, особливо після їжі    
  • бурчання в животі    
  • пронос до 4-6 разів на день    
  • тенезми, але кров в стільці буває рідко, на відміну від неспецифічного виразкового коліту    
  • симптоми порушеного всмоктування (lactose malabsorbtion)
  • симптоми ураження анальної області – свищі


     Позакишкові симптоми:

 

  • порушення всмоктування заліза, рідше крововтрата    
  • лихоманка    
  • зниження ваги    
  • загальне нездужання    
  • очна симптоматика – ірити, іридоцикліти, увеїти, коньюктівіти    
  • шкірні висипання – піодермія, вузлувата еритема, гіперкератоз. Дуже часто буває опаясивающій лишай в проекції ураження.


     Об’єктивно: часто в правій клубовій області визначається резистентність, пальпується об’ємне утворення. Анальні фістули, абсецедуючий перипроктит. Можуть утворюватися жовчні камені при ураженні тонкої кишки. Часто йде поєднання з хворобою Бехтерева.

 

     Діагностика.

 

  • Гострофазові реакції – підвищення альфа 1, 2 глобулінів   
  • підвищення С-Рб   
  • підвищення фібриногену плазми   
  • прискорена ШОЕ   
  • ендоскопія. Проводять гістологічне дослідження – трансмуральна інфільтрація, лейкоцитарна. Вогнищева лімфоїдна гіперплазія, фіброзування всіх стінок кишки, тріщини. Гранульоми епітеліодние в підслизовому шарі, зрідка абсцеси крипт, але келихоподібні клітини збережені. Відбувається набухання, потовщення кишкової стінки, що призводить до звуження просвіту кишки. Утворюються виразки з внутрішньої поверхні кишки, потовщення одностороннє брижі кишки, застій лімфи. Також потовщується м’язовий шар стінки кишки, і відбувається рубцювання кишки.    
  • рентгенологічно: виразки, рельєф – бруківки. Ворсинок практично немає, потовщення стінки, асиметричне збільшення і зморщування брижі, фістули. Стенозування – ниткоподібне. Є сегментарно переривчасті зміни в кишці.
    Диференціальний діагноз проводиться з тими ж захворюваннями, що і неспецифічний виразковий коліт.

 

     Лікування.

 

  • дієта заснована на тих же принципах, що і дієта при виразковому коліті – білки – 1,5 г на кг ваги на добу. Різке обмеження клітковини. Калорійність 2400 ккал / доб. Жири – тільки вершкове масло.    
  • медикаментозна терапія при запаленні – гормони (преднізолон в 1-й тиждень 60 мг, 2-ий – 40 мг, 3-ій – 30 мг, 4-ий – 25 мг, 5-ий – 20 мг, 6-ий – 15 мг, з 7 по 26 тиждень – 10 мг. Потім з 10 мг йдуть через кожні 5 днів по 1/4 таблетки.
  • при тяжкому перебігу вводиться через дуоденальний зонд протерта їжа, особливо при ураженні стравоходу і шлунка.    
  • також призначають азатіоприн 1.5 мг на кг на добу не менше 3-х місяців. Побічна дія – нудота, лихоманка, лімфопенія аж до агранулоцитозу.
  • метронідазол 500 -1000 мг в ден
  • тибактеріальні препарати при септичному стані    
  • еубіотичні препарати.    
  • при стафіллококовому дисбактеріозі рекомендують антибіотики – олеандомицин, еритроміцин. При іерсинозі – левоміцетин, стрептоміцин. Високим терапевтичним ефектом володіє гентаміцин, ванкоміцин, сизоміцин. Стафілококовий дисбактеріоз краще лікувати сіркосолодкою (або сульфурйод), або стафілококовий бактеріофаг. Біологічні препарати призначають не менше 2-3 міс.    
  • саліцилати – ті ж, що і при виразковому коліті. До 1, 5 г на добу протягом 1-1.5 років.    
  • імуносупресивної терапії – циклоспорин А – впливає на функцію Т-клітин, шляхом зміни продукції цитокінів. Призначається в поєднанні з преднізолоном.

Залишити коментар

Ваша email адреса не буде опублікована. Обов'язкові поля помічені.*

Здоров’я настільки переважує всі блага життя, що воістину здоровий жебрак щасливіший від хворого короля.
Артур Шопенгауер (1788 – 1860), німецький філософ

Адреса і контакти

Тел.: 097-772-98-28 Сучкова Екатерина Юрьевна
Тел.: 050-382-13-09 Сотскова Елена Анатольевна
Ел. пошта: info@gofulllife.com.ua
Facebook: gofulllife

Створено за підтимки біофармацевтичної компанії "Такеда Україна"