Хирургические аспекты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Несмотря на то, что терапевтические возможности консервативной терапии ВЗК значительно расширились за последнее десятилетие, в течение жизни хирургическое лечение может понадобится около 20% — 60% пациентов с ВЗК.

Обычно показанием к операции служат развитие осложнений или неэффективность консервативной терапии. Решение об оперативном вмешательстве желательно принимать после тщательного обследования и обсуждения клинического случая каждого отдельного пациента на мультидисциплинарной конференции (в состав которой обязательно входят гастроэнтеролог и колоректальный хирург). Но иногда при развитии жизненно угрожающих осложнений (например, перфорации толстой \ тонкой кишки или неконтролируемой желудочно-кишечного кровотечения) вмешательство приходится делать в ближайшее время.

Существует несколько основных типов оперативных вмешательств у больных ВЗК:

При язвенном колите чаще всего используют:

1. Дивертивна илеостомия — вывод просвета петли тонкой кишки на переднюю брюшную стенку с целью отключения передвижения кишечного содержимого по толстой кишке. Применяется в тяжелых больных, которые могут не перенести более радикальную операцию. Приводит к снижению интенсивности воспалительного процесса в толстой кишке и позволяет выиграть время для проведения дополнительных курсов консервативной терапии или планового радикального вмешательства после улучшения состояния пациента.

2. Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза — в некоторых случаях, в тщательно обследованных с неизменной прямой кишкой, возможно ее сохранения и подшивки к ней конечного отдела тонкой кишки после удаления толстой кишки. Считается рискованным подходом, так как от 30% до 50% пациентов с илеоректальным анастомозом течение 20 лет, в связи с рецидивами ВК, требуют повторного хирургического вмешательства — удаления сохраненной прямой кишки.

3. колпроктэктомии и демукозация анального канала с формированием моноилеостомы — полное удаление толстой и прямой кишки, удаления слизистой оболочки анального канала и вывода конца тонкой кишки на переднюю брюшную стенку в виде стомы.

4. колпроктэктомии и демукозация анального канала с формированием тонкокишечного резервуарного-анального анастомоза — полное удаление толстой и прямой кишки, удаления слизистой оболочки анального канала и создание из конечного отдела тонкой кишки резервуара (на данный момент рекомендуется применение конструкций по типу J-pouch) с его подшивкой к анальному каналу.

При болезни Крона:

1. Баллонная дилатация стриктуры — при сужении просвета пищеварительного канала вследствие развития соединительной ткани в участках воспаления (стриктура), с целью отсрочки большого хирургического вмешательства может быть проведено эндоскопическое расширение патологически измененного участка с помощью специальных баллонов (такая процедура возможна, если участок поражения пищеварительного канала доступна для осмотра эндоскопом (пищевод, двенадцатиперстная кишка, конечный отдел тонкой кишки).

2. Стриктуропластика — применяется при протяженных стриктурах тонкой кишки, если выполнить ее удаления (резекцию) невозможно (обычно в длительно болеющих больных). При этом тонкая кишка рассекается вдоль сужение и зашивается в другом направлении, увеличивая ее просвет.

3. Сегментарная резекция полого органа ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК, тонкая кишка, толстая кишка) — удаление части органа с формированием соединения между свободными концами пищеварительного тракта или выводом конечной стомы. Возможна одномоментная резекция нескольких сегментов ЖКТ (например, резекция тонкой и толстой кишок или двух участков толстой кишки).

4. Дивертивна илеостомия — аналогичная процедура как при язвенном колите.

5. Колэктомия — удаление толстой кишки. Обычно используется при тотальном поражении толстой кишки или поражении более 2-х ее сегментов. Процедура заканчивается формированием тонко-прямокишечного анастомоза или выводом илеостомы.

6. колпроктэктомии — удаление толстой и прямой кишок при их совместном протяженном поражении. В основном заканчивается выводом илеостомы. В некоторых случаях, в тщательно подобранных пациентов, возможно выполнить формирование тонкокишечного резервуарного-анального анастомоза, однако в будущем риск возникновения рецидива болезни Крона в резервуаре (10-летняя выживаемость резервуара на фоне болезни Крона составляет 70% против 90% в фоне язвенного колита) .